关于异常子宫出血的概念
广义的异常子宫出血，常常被理解为月经以外的所有阴道出血，这种出血可能源自阴道、宫颈和子宫，也不排除与妊娠相关的异常出血。狭义的异常子宫出血是指源于子宫腔的、排除与妊娠相关的子宫出血。患者常因月经紊乱而就诊，表现为月经过多、多少、过长、过短，时多时少、时长时短，淋漓不断等等。指南中的概念为：月经的频率、规律性、经期长度、经期出血量4个要素素，任何一个要素出现异常的源于子宫腔的出血，需要排除妊娠、产褥相关的，及青春期前、绝经后的出血。
女性生殖内分泌疾病的原因
异常子宫出血只是一个症状，需要非常详细的病史询问、体格检查、妇科检查和辅助检查、诊断、鉴别诊断，找出出血的原因和疾病。教科书中指出的原因主要与下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能异常或靶器官效应异常、遗传因素、女性生殖道发育异常有关。导致HPO轴失调的诱因很多，如：精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境气候聚变、饮食紊乱、过度运动、酗酒、药物等等。所以下丘脑看似是非常脆弱的，保持良好的生活方式是治疗妇科内分泌疾病的前提。最新指南中将异常子宫出血的原因归纳为9种：PALM-COEIN。
定义的变迁
记得在我还是住院医师的时候，我的老师给我了几百份“功血”的病历，让我统计一下，当我翻阅病历的时候，发现有很多子宫肌瘤和子宫腺肌症的患者，我就问老师，“功血不是要排除器质性病变吗？”“是啊，怎么会呢？”原来那个年代疾病诊断是依赖病理的，那些子宫肌瘤和子宫腺肌症的患者都有子宫内膜增生的病理诊断，于是都被划入了“功血”的范畴，这样就忽略了器质性疾病的存在，于是我们写了一篇关于“功血”误诊问题的文章。
所谓的“功血”，即功能失调性子宫出血，其定义需要排除生殖系统器质性病变，仅仅是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌功能失调造成的一种内分泌疾病。但临床上想要证实完全是由于神经内分泌失调的原因是比较困难的，需要用排除法将器质性病变逐一排除，随着医学诊断技术的进步，越来越多的器质性微小病变被检查发现。
年，FIGO提出有关“正常和异常子宫出血相关术语”共识，年FIGO又发表了育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统。一时间，手掌和钱币的概念引起了大家的兴趣。为了与世界接轨，年中华医学会妇产科分会内分泌学组出台了“异常子宫出血诊断和治疗指南”，并废除了“功血”的概念，随后的妇产科九版教材也进行了更改，这是一个非常大的举动，一时间手掌-钱币成为大家时髦的话语。
新的分类归结为两大类：有结构性改变和没有结构性改变，相当于之前的器质性和功能性改变。
经过了一段时间的应用，虽然新的分类系统让我们想到了引起出血的各种原因，但同时也让我们失去了重心，因为临床上最难判断和处理的是因为排卵障碍造成的出血，称排卵障碍性异常子宫出血：AUB-O，而且AUB-O的发生率几乎占到了50%。年生殖医学杂志发表了“排卵障碍性异常子宫出血诊治路径”专家共识，重新梳理了对功能性紊乱造成的子宫出血的诊治。
分阶段管理的理念
女人一生要经历胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期（育龄期）、绝经过渡期（围绝经期）、老年期，不同时期有不同时期的生理改变，青春期是卵巢功能从不成熟逐渐走向成熟，围绝经期是从成熟逐渐走向衰老。临床容易出现疾病的三个时期为：青春期、育龄期、围绝经期。异常子宫出血是最早按年龄段管理的疾病，发生异常出血的比率大约为青春期20%，育龄期30%，围绝经期50%，随着年龄的增长，发病原因逐渐由非结构因素转变为结构性因素。青春期以功能性紊乱和激素调整为主；育龄期则以良性疾病多见和避孕药使用为主，而且需要排除妊娠相关的疾病；围绝经期则要警惕恶性肿瘤的发生，临床处理也逐渐以手术和根治手段为主。
临床上，除了异常子宫出血，其它妇科疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生等，也越来越要求按年龄段进行管理。
月经指标定义和术语的变化
异常子宫出血中国指南中的月经紊乱临床评价指标主要为四个方面：周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量。周期频率的正常范围为28±7天，规律性指两次周期的天数差≤7天，经期长度正常为3~7天，月经异常定义为5毫升和80毫升（正常月经量一般为20~60ml）。FIGO的定义：正常月经量为31±7天，规律性则更加灵活，正常两次月经周期的天数差为≤7~9天，持续时间正常为≤8天，取消了月经过短、过多、过少的概念，更注重于月经期患者的自我感觉。至于28和31的区别，大概是由于中国人比较喜欢逢7的概念吧。
实际上，女性青春期、育龄期、绝经过渡期/围绝经期三个时期的生理情况是不同的，月经周期的正常规律也有所差异，在定义异常子宫出血的时候应考虑到不同阶段的生理情况和差异。青春期初潮后的2~5年，HPO轴不稳定，常无排卵，出血模式多表现为突破性出血，AUB-O型常见；育龄期出血原因以应激、肥胖、PCOS等为主，出血常常为有排卵型为主，多表现为经间期出血，除了恶性之外，AUB-PALCOELN型常可发生；围绝经期卵巢功能逐渐衰退，女性开始出现10个月内2次临近的月经周期差7天的现象，卵巢逐渐无排卵，出血模式以不规则出血常见，临床上AUB-M型相对常见。从青春期到围绝经期，出血原因逐渐由非结构性异常转变为结构性异常。
异常子宫出血的激素治疗
激素治疗是治疗AUB-O主要手段，既往对于“功血”的激素治疗主要有雌激素、孕激素、雄激素。雌激素使子宫内膜增生修复止血，孕激素使子宫内膜由增生向分泌期转化剥脱止血，雄激素对抗雌激素使子宫内膜萎缩。除此之外，还有激素联合应用的方法（包括短效口服避孕药）。近年来的激素治疗中逐渐减少了雌激素，仅在青春期和少数围绝经期的患者中应用。雄激素因其男性化等副作用几乎不再使用。目前应用的止血方法主要为孕激素的内膜脱落法和内膜萎缩法，孕激素有天然型、孕酮衍生物、和睾酮衍生物之分。天然孕激素主要为内膜脱落法止血，常用的有*体酮和地屈孕酮，用于血色素≥8~9g/L的少量出血患者。孕酮衍生物和睾酮衍生物为高效孕激素，主要有炔诺酮和甲羟孕酮，表现为内膜萎缩法止血，用于内膜厚、血色素8~9g/L的大量出血患者。短效口服避孕药属于雌孕激素联合治疗方法，常用的有达英-35、妈富隆、优思明、优思悦等，用于急性大出血的治疗效果显著，应用时需要注意其中高效孕激素成分的不同生物学效应，40岁以上和有血栓倾向的女性慎重使用。
各种激素治疗使用的过程中，均应注意药物使用的禁忌症。同时还应注意对诱发因素的控制、血止后激素逐渐减量原则、以及配合使用其它止血措施，注意止血后的周期调整和定期随访。
文图：封全灵编辑：王皓梵审核：封全灵本