李国安针灸治疗子宫肌瘤经验
王波1，刘希茹1，孙爱*2，张蕴佳1指导:李国安11．上海中医院针灸科;2．上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心中医科
子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，多发于卵巢功能旺盛的育龄妇女(30～50岁)，是女性生殖系统中最常见的肿瘤［1］。其临床表现因肌瘤生长部位、大小、速度、有无变性及合并症而异，最常见的症状是子宫出血，约占1/3以上，表现为月经量多、经期延长、周期缩短或不规则阴道出血等;常伴见贫血、腹部包块、腹痛、白带增多、不孕、流产、邻近器官压迫症状及少见的高血压、肌瘤性心脏病、红细胞增多症等。肌瘤引起的不孕率约为20%-30%，自然流产率较正常人群高出4倍，严重影响妇女身心健康［2］。该病的治疗需根据患者当前情况及远期影响全面考虑，选择适当的方法，才能保证患者的身体健康。目前子宫肌瘤的治疗方法主要有保守治疗、手术治疗和微创治疗3种。
李国安主任医师从事针灸临床工作30余年，善于治疗内妇科疑难杂症，尤擅治疗子宫肌瘤，其诊疗方案独具一格，疗效显著，在上海针灸界享有盛誉。笔者有幸长期跟师学习，对李师诊治子宫肌瘤的临床经验略窥门径，现在李师指导下总结其诊治思路，供同道参考。
1病因病机
李师认为，本病致病原因众多，但以内因为主，多为情绪失调所致，主要病机有气滞血瘀和气虚血瘀两种，且以后者为多见。妇科病的辨证不外乎虚实两类，虚证常见肾虚、气血虚，实证则以血瘀、痰湿和肝郁居多。本病初起多因情志违和、肝失条达而见气滞;“气为血帅”，气行不畅则血行瘀滞，瘀血又阻气行，则发为气滞血瘀。患病日久，患者长期失血，气随血耗，而致头晕无力、小腹下坠、气短懒言等气虚表现;瘤体生长本身耗损人体气血，加之患者长期失血，气随血耗，又加重气虚;气虚无力行血，且瘤体又阻滞胞脉气机，加重血瘀，使瘀结更甚，气虚血瘀恶性循环，又常见痰湿、肾虚等证交杂，故本病缠绵难愈。如清代李用粹《证治汇补》中言:“壮实人无积，虚人则有之……痰夹血液凝结而成。”
2诊断
李师诊疗该病注重观察患者情绪，再结合四诊。此外，对因其他妇科疾病前来就诊的患者，李师根据其性格特点，结合病史及地机穴切诊，多能发现子宫肌瘤的存在及大小，与事后B超检查的符合率达80%以上。
李师认为，本病诊治重点在于正确判断病情，包括病因病机及经络腧穴气血的变化。根据穴位“反映病症、协助诊断”的作用，结合长期的临床实践，李师在传统的中医四诊基础上，挖掘出小腿胫骨内侧缘腧穴的切诊对部分妇科疾病性状的判断作用，包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、乳腺增生、乳腺纤维瘤等，通过循、切、按、压等方法来判断病变。在使用循、切、按、压等法时，均需用拇、食指，或食、中指指腹在相关腧穴处进行循捋、切摩和按压;操作时指力宜柔和均匀，仔细体会指下有无结节、条索状物，有无压痛反应及是否有饱满或空虚之感。
子宫肌瘤常在地机穴有反应点，多为结节、条索状物及压痛，并与患者肌瘤的大小、部位及证型有关。地机穴为足太阴脾经的郄穴。郄穴是各经脉在四肢部经气深聚的部位，阴经郄穴多主血分病证，《针灸大成》认为地机“主腰痛不可俯仰……女子癥瘕，按之如汤沃股内至膝。”李师通过揣穴常能发现尚未出现明显症状的子宫肌瘤患者，结合病因给予治疗，及时阻止病情发展，此亦为“治未病”思想体现。
3治疗
3．1治疗原则
李师并不排斥手术治疗本病，但对于要求保留生育功能的年轻患者、围绝经期且肌瘤较小者、多发性小肌瘤及不可耐受手术者，其针灸疗法优势较为突出。李师认为，本病治法当以调气通络、活血化瘀为主，兼及旁证;治本为主，兼及治标。对于适用针灸治疗者，当以调理气血冲任为本，而以缩瘤消癥为标。由于选择非手术疗法的患者多无明显压迫症状而以妇科病症为主，调理气血冲任既能解决临床症状，又能化解肌瘤生发之源，治本即可及标。
3．2选经取穴
3．2．1主用穴位
患者取平卧位，取双侧足三里、三阴交、地机、阴陵泉穴。针刺前令患者全身放松，消除杂念，使其入静，避免精神紧张;针刺入穴后，运用平补平泻使之得气，然后嘱患者慎守勿失，让患者以意引气，气至病所，每次留针20～30分钟，1周2～3次，10次为1个疗程，后休息1周，再行第2个疗程，治疗周期为4～8个疗程。
3．2．2选穴依据
此治疗处方中，足三里是足阳明胃经的合穴。为补虚益气要穴，足阳明胃经为多气多血之经，主“血”所生病。现代研究表明，针刺足三里具有降低血黏度、改善微循环作用，即可益气，又能化瘀［3-4］;三阴交乃血证要穴，可活血化瘀，并能提高机体免疫功能，与足三里相须为用;阴陵泉可健脾化湿、调气统血、活血化瘀;地机具有和脾理血之功，且大部分子宫肌瘤患者在该穴处有反应点，表明该处为本病邪气所客之处所，亦为针灸治疗刺激点。四穴相合，共奏调气通络、活血化瘀之效。本处方具有用穴少、疗效显著的特点，并可不同程度改善子宫肌瘤合并乳腺小叶增生、功血、精神不振等症，此理同中药治疗此病亦注重活血化瘀［5-6］。
本病病机虽为肝失疏泄、气虚血瘀，但李师在临床上却很少使用肝经的原穴太冲，也未用天枢、气海、关元、中极、子宫等穴位。李师认为，本病与肝脾两脏关系最为密切，两经关键穴位均位于膝关节以下，而肝脾两经循行路线在小腿下半部及足部有例外的曲折、交叉情况，即足厥阴肝经在足部本排列于足太阴之前，至内踝上8寸处再交叉至足太阴之后而循行于足太阴和足少阴之间。此使得两经气血在小腿胫骨内侧缘密集交汇，故可以脾经腧穴来调节肝经气血。虽处方中的三阴交、地机、阴陵泉均为脾经腧穴，却可同时调节肝脾两经的气血，而三阴交更是肝、脾、肾三经的交会穴。如患者肝气郁结明显，李师亦选用肝经的络穴蠡沟，但定位却不在“胫骨内侧面的中央”，而是借用脾经的循行路线“胫骨内侧缘，内踝尖上5寸”，同样有效，且利于操作、针感更好。
3．2．3针刺手法
李师治疗本病不仅用穴精专，在针刺手法上也以轻灵为主，在针刺入穴时即运用平补平泻手法使之得气，然后嘱患者慎守勿失，以意引气，不主张大幅度提插捻转行补泻手法。李师认为，针刺手法亦应“三因制宜”，对于不同类型患者采用不同手法。“古之善用针艾者，视人五态乃治之”，本病患者均为中青年女性，因情绪失调起病，多属《灵枢》“五态之人”中的“太阳之人”或“少阳之人”，表现为针刺感应灵敏，“神易动，气易行”或“神动而气先针行”，对于此类患者的刺激宜轻不宜重，又因本病病程较长，适宜的刺激能明显提高患者对治疗的依从性，故李师弃用小腹部的穴位而以远道取穴为主，徐徐图之，收效甚佳。本课题组曾统计1年内就诊的30例子宫肌瘤患者，针刺前后子宫体及肌瘤体积有显著差异(P＜0．05)［7］。
3．3针药结合
虽本病单用针刺便显效颇著，但亦有患者由于工作等原因不能定期针刺治疗，李师便结合针刺治疗处以汤药。在汤药处方中，以药物性味归经理论体系为基础，结合本病病机特点，使针刺和汤药两种治病手段合理搭配。治疗子宫肌瘤如用猛剂急攻，则积未消而正已伤，故李师采用渐消缓散之法;用药以柴胡、香附、川芎、赤芍药、白芍药、白术、*芪、*参、红藤、鸡血藤等为主药疏肝健脾理血，辅以化痰、止血、消癥之品，且与针刺处方相仿，剂量轻灵，药味多在10味左右。
李师治疗子宫肌瘤几乎不用虫类药，他认为虫类药物虽消癥散结功效较佳，但均有破血通经、引起经量增多、化瘀动血之弊，这显然对以月经量多、经期延长、不规则阴道出血为主症的子宫肌瘤治疗不利，且虫类药多气味难闻、易败坏胃气，与治则不符。武之望《济阴纲目》亦云:“善治癥瘕者……宁扶脾胃正气，待其自化。”
3．4心理疏导
由于本病病程较长，且发病与情绪密切相关，治疗时李师十分注意疏导患者情志。患者心情抑郁、焦虑，会导致体内激素分泌紊乱，极易使雌激素水平异常增高，引致子宫肌瘤发生、生长速度加快，故心理疏导对辅助针灸治疗有着积极意义。加之李师对患者病情精准的把握，很容易在医患间建立信任关系，这就使得心理疏导更为及时、有效。
李师指出，针刺治疗本病，对于需要保留生育功能的年轻患者是一种理想选择，可免除手术之苦，对于采用肌瘤剔除治疗方式的手术后患者可有效预防术后复发，对于围绝经期的患者也可以通过针刺，使其顺利绝经，防止并发症的发生，因此针刺治疗子宫肌瘤具有广阔的前景。
参考文献:
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［2］申宝林，苗宇船．情志因素与子宫肌瘤的相关性研究［J］．世界中西医结合杂志，，5(2):-．
［3］*，朱梅菊，许可，等．针灸足三里穴对大负荷训练血液流变学、红细胞形态的干预［J］．体育科学，，24(1):31-34．
［4］吴富东，王世*，王晓燕，等．电针足三里穴对正常大鼠微循环的调节作用及穴位脏腑相关性研究［J］．中医杂志，，51(12):-．
［5］俞而慨．曹玲仙辨治妇科手术后发热的经验［J］．上海中医药杂志，，45(6):9-11．
［6］*素英．蔡小荪辨治妇科疾病的创新思维［J］．上海中医药大学学报，，25(5):1-3．
［7］李国安．针刺治疗子宫肌瘤的疗效观察［J］．上海针灸杂志，，18(5):23-24．
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