钱医生出诊记事：不要小看那几个腺体白环
立秋已过，天气凉爽了，广州近日出现晴天与暴雨互相交替，出门要留意天气预报，上班带上雨伞既可遮阳也可挡雨两全其美。
今天遇到的患者芳龄34，结婚多年从来没有参加宫颈筛查，最近就诊生殖专科备孕检查中发现宫颈筛查结果异常，已经做了相关检查发现宫颈病变前来求治。
宫颈细胞学：HSIL，HPV：16阳性，
病理活检：HSIL（CIN2-3）累及腺体。
阴道镜所见：
图1.满意的阴道镜所见，可见大片厚醋酸白色上皮边界清楚，有模糊镶嵌和腺体白环，是宫颈高度病变的典型表现。
图2.宫颈上唇可见腺体开口（*色箭头所指），袖口状腺体白环（黑色箭头所指）
图3.碘试验不着色，尤以上唇呈亮*色改变，是高度病变的表现。
该患者从宫颈筛查和阴道镜检查病理结果均符合高级别病变的诊断，需要做宫颈切除性治疗。
诊治疑难剖析高度病变阴道镜图像特征
阴道镜是一个低倍放大观察工具，可以直接观察宫颈表面的血管上皮以了解病变性质和范围，其前提是需要在宫颈表面涂醋酸溶液使上皮发生可逆变化，根据所出现的一些特征性改变作出判断。
阴道镜检查最常见的异常图像是醋酸白色上皮，其出现率达48.9%，但特异度低，厚的醋酸白色上皮对高度病变的敏感度约40.4%，特异度为96.9%；点状血管和镶嵌不容易出现，但其特异度很高接近%，尤其是粗大的点状血管和不规则粗大镶嵌往往是高度病变了，假如醋酸白色上皮、镶嵌和点状血管同时出现称为“三联征”，是高度病变和早期浸润癌的表现。
下图患者阴道镜可见厚的醋酸白色上皮上面有大量密集的点状血管伴镶嵌，经宫颈锥切术后病理为宫颈高度病变伴早期浸润癌，图像越复杂提示病变越严重。
宫颈腺体开口的辨认
腺体开口是阴道镜一种挺有意思的图像，利用对腺体开口的不同形状特征可以判断病变的性质以及对腺体的累及程度。
正常宫颈柱状上皮呈乳突状生长，鳞状上皮化生时柱状上皮被鳞状上皮取代，但乳突裂隙深处的柱状上皮持续存在，并通过狭窄的管道开口于化生上皮之中被称为腺体开口，为一个空心的小洞眼，在这个洞眼中可以拉出透明的粘液丝，是正常宫颈转化区表面的一种正常所见，如下图的蓝色箭头所指。假如腺体开口被化生上皮遮盖导致分泌物潴留就可形成纳氏囊肿，如绿色箭头所指，正常腺体开口没有临床意义。
袖口状腺体开口或腺体白环
当宫颈上皮异常增生累及腺体的时候，在阴道镜下可见腺体开口形成环状白环甚至白环呈隆起状态，这就是所谓的袖口状腺体开口了（如下图），当发现腺体白环或袖口状腺体开口，活检的时候需要足够的深度，才能准确了解腺体深部病变，如累及腺体或腺癌的情况，当看见很多袖口状腺体开口做宫颈锥切的时候也应切除足够的深度，以保证切缘阴性，一般病变程度越高累及腺体的程度会越深。研究显示CIN3累及腺体深度最大可达3.8mm，所以宫颈锥切的切缘应在碘着色以外3-5mm为界。
病变累及腺体是什么意思？
宫颈鳞状上皮内病变都会有不同程度累及腺体，只是CIN2/3的累及腺体更为常见（如下图），就算CIN1也有累及腺体，所以对于存在累及腺体不要过于紧张，不能作为恶性的指标，更加不能看见累及腺体就将子宫切除，累及腺体其基底膜仍然是完整的，只有突破基底膜才是浸润癌，病理医生都十分清楚，而妇科临床医生常被累及腺体吓到了，造成出现一些过度治疗的情况
思考与行动
了解宫颈病变在阴道镜下的各种变化表现，将病理生理改变与临床检查所见充分结合，用以指导临床诊断治疗，是每一位宫颈专科医生需要掌握的临床思维，喜欢自己的工作，多问一些为什么就可以不断进步，向成功人士学习如何成功，向失败人士学习，寻找失败的原因，人的一生就是不断探索进步的过程。
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