●盆腔因素和排卵障碍是女性不孕的主要病因,但多种病因可同时存在。●诊断需男女双方同时就诊,根据病史、排卵功能、输卵管通畅性和男方精液检查明确病因。●女性不孕症的治疗主要为对因治疗，包括纠正盆腔因素、诱导排卵和辅助生殖技术助孕。不孕(育)症是一种由多种病因导致的生育障碍状态,是生育期夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症(ifirility),对男性则称为不有症。不孕症分为原发性和继发性两大类,既往从未有过妊娠史,未避孕而从未妊娠者为原发不孕;既往有过妊娠史,而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。不同人种和地区间不孕症发病率差异并不显著，我国不孕症发病率为7%~10%。病因分类女性因素1盆腔因素是我国女性不孕症,特别是继发性不孕症最主要的原因,约占全部不孕因素的35%。具体病因包括:①输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎症及其后遗症，包括盆腔炎症(淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌和沙眼衣原体等感染)及盆腔手术后粘连导致的输卵管梗阻、周團粘连、积水和功能受损等;②子宫体病变:主要指子宫黏膜下肌瘤、体积较大影响宫腔形态的肌壁间肌瘤、子宫腺肌症.宫腔粘连和子宫内膜息肉等;③子宫颈因素:包括宫颈松弛和宫颈病变等;④子宫内膜异位症:典型症状为盆腔痛和不孕,与不孕的确切关系和机制目前尚不完全清楚,可能通过盆腔和子宫腔免疫机制紊乱所导致的排卵、输卵管功能受精、*体生成和子宫内膜接受性多个环节的改变对妊娠产生影响;⑤先天发育畸形:包括米勒管畸形,如纵隔子宫.双角子宫和双子宫、先天性输卵管发育异常等。2排卵障碍占女性不孕的25%~35%,常见病因包括:①下丘脑病变:如低促性腺激素性无排卵;②垂体病变:如高催乳素血症;③卵巢病变:如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全和先天性性腺发育不全等;④其他内分泌疾病:如先天性肾.上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。男方因素1精液异常先天或后天原因所致精液异常,表现为少，弱精子症无精子症精子发育停滞.畸形精子症和单纯性精浆异常等。2男性功能障碍指器质性或心理性原因引起的勃起功能障碍、不射精或逆行射精,或性唤起障碍所致的性交频率不足等。3其他如免疫因素,但目前临床尚无明确的诊断标准。不明原因不孕是一种生育力低下的状态,男女双方因素均不能排除,占不孕症人群的10%-20%,可能病因包括免疫因素、隐性输卵管因素、潜在的卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞.胚胎着床失败和遗传缺陷等,但目前临床缺乏针对性的检测手段,难以确定明确病因。诊断对符合不孕(育)症定义、有影响生育的疾病史或临床表现,建议男女双方同时就诊明确病因。男方检查1病史采集包括不有年限、有无性交或射精障碍、不育相关检查和治疗经过;既往疾病和治疗史,如腮腺炎、糖尿病;手术史,如输精管结扎术;个人史,如高温环境暴露吸烟、酗酒和吸*;家族史。2体格检查包括全身检查和生殖系统检查.3精液分析是不孕症夫妇首选的检查项目。根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)进行,需行2~3次精液检查,以明确精液质量。4其他辅助检查包括激素检测、生殖系统超声和遗传筛查等。女方检查1病史采集需详细询问不孕相关的病史。(1)现病史:包括不孕年限性生活频率、有无避孕及方式既往妊娠情况,有无盆腹腔疼痛、白带异常、盆腔包块既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手术史等,有无情绪、环境和进食变化、过度运动和体重显著变化、泌乳伴或不伴头痛和视野改变,有无多毛痤疮和体重改变等。详细了解相关辅助检查及治疗经过。(2)月经史:初潮年龄、周期规律性和频率、经期长短、经量变化和有无痛经,若有痛经,需进一步询问发生的时间严重程度以及有无伴随症状。(3)婚育史:婚姻状况孕产史及有无孕产期并发症。(4)既往史:有无结核病和性传播疾病史以及治疗情况、盆、腹腔手术史、自身免疫性疾病史、外伤史以及幼时的特殊患病史,有无慢性疾病服药史和药物过敏史。(5)其他病史信息:个人史,包括吸烟酗酒、成瘾性药物、吸*职业以及特殊环境和*物接触史,以及家族史,特别是家族中有无不孕不育和出生缺陷史。2体格检查全身检查需评估体格发育及营养状况,包括身高、体重和体脂分布特征,乳房发育及甲状腺情况,注意有无皮肤改变,如多毛、痤疮和黑棘皮征等;妇科检查应依次检查外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道和宫颈,注意有无异常排液和分泌物,子宫位置、大小、质地和活动度,附件有无增厚、包块和压痛,子宫直肠陷凹有无触痛结节,下腹有无压痛、反跳痛和异常包块。3不孕相关辅助检查(1)超声检查:推荐使用经阴道超声,明确子宫和卵巢大小、位置形态、有无异常结节或囊、实性包块回声,评估卵巢储备。还可监测优势卵泡发育情况及同期子宫内膜厚度和形态分型。(2)激素测定:排卵障碍和年龄≥35岁女性均应行基础内分泌测定,于月经周期第2-4日测定FSH、LH、E?T、PRL基础水平。排卵期LH测定有助于预测排卵时间,*体期P测定有助于提示有无排卵、评估*体功能。(3)输卵管通畅检查:子宫输卵管造影是评价输卵管通畅度的首选方法。应在月经干净后3~7日无任何禁忌证时进行。既可评估宫腔病变,又可了解输卵管通畅度。(4)其他检查:①基础体温测定:双相型体温变化提示排卵可能,但不能作为独立的诊断依据;②宫腔镜、腹腔镜检查:适用于体格检查、超声检查和(或)输卵管通畅检查提示存在宫腔或盆腔异常的患者,可明确病变位置和程度,并进行相应的治疗。女性不孕症的治疗女性生育力与年龄密切相关,治疗时需充分考虑患者的卵巢生理年龄,选择合理、安全、高效的个体化方案。对于肥胖、消瘦有不良生活习惯或环境接触史的患者需首先改变生活方式;纠正或治疗机体系统性疾病;性生活异常者在排除器质性疾病的前提下可给予指导,帮助其了解排卵规律，调节性交频率和时机以增加受孕机会。对于病因诊断明确者可针对病因选择相应治疗方案。纠正盆腔器质性病变1输卵管病变(1)一般疗法:对男方精液指标正常,女方卵巢功能良好、不孕年限3年的年轻夫妇,可先试行期待治疗,也可用中药配合调整。(2)输卵管成形术:适用于输卵管周围粘连、远端梗阻和轻度积水，可通过腹腔镜下输卵管造口术、周围粘连松解术和输卵管吻合术等,恢复输卵管及周围组织正常解剖结构,改善通畅度和功能。但对于严重的或伴有明显阴道排液的输卵管积水，目前主张行输卵管切除或结扎,阻断炎性积水对子宫内膜的不良影响,为下一步辅助生殖技术助孕提供有利条件。2子宫病变对于子宫黏膜下肌瘤较大的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连和纵隔子宫等,若显著影响宫腔形态,则建议手术治疗;子宫明显增大的子宫腺肌症患者,可先行GnRH-a治疗2-3个周期,待子宫体积缩至理想范围再行辅助生殖技术助孕治疗。3卵巢肿瘤对非赘生性卵巢囊肿或良性卵巢肿瘤,有手术指征者，可考虑手术予以剥除或切除;性质不明的卵巢肿块,应先明确诊断,必要时行手术探查,根据病理结果决定手术方式。4子宫内膜异位症可通过腹腔镜进行诊断和治疗,但对于复发性内异症或卵巢功能明显减退的患者应慎重手术。中重度患者术后可辅以GnRH-a或孕激素治疗3-6个周期后尝试3-6个月自然受孕,如仍未妊娠,则需积极行辅助生殖技术助孕。5生殖器结核活动期应先行规范的抗结核治疗,药物作用期及药物敏感期需避孕。对于盆腔结核导致的子宫和输卵管后遗症，可在评估子宫内膜情况后决定是否行辅助生殖技术助孕。诱导排卵1氯米芬可竞争性结合垂体雌激索受体,模拟低雌激素状态,负反馈刺激内源性促性腺激素的分泌，进而促进卵泡生长。适用于下丘脑-垂体卵巢轴反馈机制健全,体内有一定雌激素水平者。用法:月经第3~5日开始,每日口服50mg(最大剂量不超过mg/日),连用5日。排卵率可达70%~80%,每周期的妊娠率20%~30%。推荐结合阴道超声监测卵泡发育,必要时可联合应用人绝经期促性腺激素(humanmenopausalgonadotopin,hMG)和人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)诱发排卵。排卵后可进行12-14日*体功能支持,药物选择天然*体酮制剂。2来曲唑属于芳香化酶抑制剂，可抑制雄激素向離激素的转化,减低雌激素水平,负反馈作用于垂体分泌促性腺微素,刺激卵泡发育。适应证和用法同氯米芬,剂量一般为2.5~5mg/d,诱发排卵及*体支持方案同前。3hMG从绝经后妇女尿中提取,又称绝经后促性腺激素。理论上75U制剂中含FSH和LH各75U。用法:周期第2~3日开始，每日或隔日肌内注射75~U,直至卵泡成熟。用药期间必须辅以超声监测卵泡发育,可同时进行血清雌激素水平测定,待卵泡发育成熟给予hCG促进排卵和*体形成,排卵后*体支持方案同前。4hCG结构与LH极相似，常用于卵泡成熟后模拟内源性LH峰诱发排卵，用法:~U肌内注射一次。也可用于*体支持。不明原因性不孕的治疗对于年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗,但一般试孕不超过3年;年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者则建议试行3~6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗,若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植。辅助生殖技术包括人工授精体外受精-胚胎移植及其衍生技术等(详见本章第二节“辅助生殖技术”)。
电子教材
内科学外科学儿科学诊断学妇产科学传染病学传染病种症状体征实践技能系统解剖学局部解剖学神经病学急症处理急诊与灾难医学皮肤性病学生理学（人卫九版）养老护理员基础护理技能老年护理实践指南妇产科学--人卫九版预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇