分享人：周坚红、阮菲
撰写人：王文仙、张弢
一、病例简介患者，女，47岁，已婚，1-0-0-1，因“经量增多、经期延长1年余，加重7月”入院。
现病史:患者1年前无明显诱因出现月经经量增多，月经第2-3天最明显，约湿透5-6片卫生巾/天，伴较多血凝块，经期由原来的7天延长至10天，月经周期无明显改变，无腹痛腹胀，无头晕心悸，无黑朦等不适，医院就诊，具体诊断不详，予“缩宫素”治疗，治疗期间经量增多情况有好转，但未予重视，未行进一步诊治。7月前患者因“月经异常伴乏力”医院就诊，查血红蛋白37g/L，查HPV阳性，TCT未见恶性细胞，急诊予“异常子宫出血，重度贫血”收住院，予“静滴缩宫素及输注红细胞悬液4个单位”急诊处理后行“分段诊刮+宫颈活检+左炔诺孕酮环置入术”，术后病理提示：（宫颈活检及颈管组织）黏膜慢性炎伴鳞化，（宫腔内容物）少量增生期子宫内膜。术后患者上述症状明显改善，放环后3医院复诊，查超声提示环位正常。10余天前患者无诱因下再次出现阴道流血，量多，第3天发现节育器自行脱落，每天湿透约5-6片夜用卫生巾，伴较多血凝块，持续至今仍未净；伴乏力感，无腹痛腹胀，无头晕黑朦，遂来我院急诊，查血红蛋白55g/L，超声提示“子宫内膜厚0.26cm（双层），宫区见多个低回声，较大3.6*3.2*2.8cm，左卵巢内见多个囊性回声较大2.3*2.4*1.7cm，内液清，左卵巢旁见2.1*1.6*0.9cm偏低回声，内见血流”，急诊拟“重度贫血，异常子宫出血”收住入院。
外院确诊“终末期肾病、肾性高血压”1年半，现每日行腹膜透析2次，予“厄贝沙坦片1片口服每日1次+苯磺酸左旋氨氯地平片1片口服每日1次”降压治疗，自测血压控制平稳。
既往史：-10温州医院诊断“慢性肾炎综合征，慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性高血压，腹膜透析，系统性红斑狼疮、瓣膜性心脏病”，现予腹膜透析及口服降压药物治疗；系统性红斑狼疮确诊时间不详，从未予正规治疗。-10医院诊断“慢性肝病，脾肿大”，未予特殊药物治疗，曾自行中药调理1年，未复查。
手术史：医院行经腹双侧输卵管绝育术。
月经史：初潮13岁，经期7天，周期30天，LMP：-04-20，量与性状详见现病史。
输血史：-10因“异常子宫出血，重度贫血”于医院输注红细胞悬液4U，输血经过顺利，无输血反应。
一般查体：体温37.4℃，脉搏96次/分，呼吸19次/分，血压/89mmHg，皮肤黏膜色泽苍白，心肺听诊无殊，双下肢中度水肿。
妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，内见血液及血凝块约40ml；宫颈光，无触血，无举痛；子宫后位，常大，质中，活动可，无压痛；双附件区未及明显包块及压痛。
辅助检查：-05-08医院TCT示：NILM，高危型HPV（7组）阳性。
-04-20本院血常规：血红蛋白55g/L。经阴道超声示：子宫后位，正常大，内膜厚0.26cm（双层），宫区见多个低回声，较大位于子宫左前壁3.6*3.2*2.8cm，见包膜血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见多个囊性回声，较大2.3*2.4*1.7cm，内液清。左卵巢旁见2.1*1.6*0.9cm偏低回声，内见血流。直肠窝液体深3.7cm。诊断结果：子宫多发肌瘤，左卵巢内囊性块，左卵巢旁偏低回声（增粗输卵管考虑），盆腔积液。
初步诊断：重度贫血，异常子宫出血，子宫肌瘤，附件囊肿，终末期肾脏病（膜性肾病5期），肾性高血压，系统性红斑狼疮
诊疗计划：1、入院后积极完善相关检查；2、快速止血、纠正贫血、预防感染等对症支持治疗；3、患者基础疾病复杂，治疗方案存在难点，必要时需多学科讨论；4、