剖析“罪魁祸首”为什么难以治疗？
"什么是子宫腺肌病（症）？
是子宫内膜异位到子宫肌层上形成的一种病症,又称内在性子宫内膜异位症。子宫由内向外分为三层，最内层是柔软的黏膜组织，就是子宫内膜，子宫内膜周期性脱落出血就形成了月经；中间是厚厚的肌肉层，最外面是浆膜层。子宫内膜组织因为种种原因进入子宫肌肉层“扎根生长”，就会引发子宫腺肌病。同时异位内膜会向输卵管、卵巢、盆腔、肠道等多处生长，一般异位到附件区形成囊肿俗称“巧克力囊肿"。
当子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长后，会导致女性痛经，进行加重的痛经。因为腺肌症病灶可以导致前列腺素及炎性因子，引起整个子宫痉挛性收缩，有的到后期是那种生不如死的痛经。还有月经量增多、经期延长，严重的贫血；不孕不育，有多少的女性朋友们因为患有子宫腺肌症而不能生育，夫妻关系破裂，子宫腺肌症就是罪魁祸首。
子宫腺肌病如何诊断？
B超下看见的子宫腺肌病
其实腺肌病的诊断并不是难点，关键在于治疗。病理诊断虽然为金标准，但病理诊断通常术后做，因此目前认为结合患者的症状、阴道超声与MRI以及血液检查也可诊断腺肌病。一般情况妇科检查子宫呈均匀增大、质硬，双侧附件无异常。超声提示子宫增大，肌层增厚，回声无界限且不均质，多为后壁。
子宫腺肌病的分型
传统分为两型：一种为弥漫型、一种为局限型。局限型子宫腺肌病是指病灶位于子宫体的某一部位，可以位于前壁、后壁、宫底等部位，大部分边界不清，个别边界比较清楚，局灶的又称之为子宫腺肌瘤。
而弥漫型子宫腺肌病是指病灶布满宫体上，病灶广而均匀。实际上在临床工作中我们还可以遇到以下两种类型：一种为囊性子宫腺肌病，是一种非常特殊的子宫腺肌病，病灶为囊性，内为陈旧性积血；还有一种子宫腺肌病合并子宫内膜异位症的类型，这种病例不在少数，为27%～42.76%，处理起来比较棘手，尤其是合并深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的病例处理更为困难。目前临床建议子宫腺肌病的分型在MRI下更为准确。
子宫腺肌病的治疗
子宫腺肌病目前已成为妇科临床的难点与热点，由于由于病变类型多样以及病灶广泛浸润子宫肌层，在治疗上有一定的难度。
从子宫腺肌病的治疗策略主要包括三个方面：缓解疼痛；减少出血；促进生育。方案的选取主要取决于：症状、年龄、生育要求。
1）药物治疗
实际上目前没有一种能够彻底治愈此病的药物，使用药物的目的主要是缓解疼痛和减少出血。目前临床用得最多的是促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）、复方口服避孕药（COC）、孕激素类药物、雄激素类衍生物等。对月经量增多的女性要结合止血药物，对缺铁性贫血者结合抗贫血药物如铁剂和维生素C等。药物且需要长期坚持治疗，药物副作用，医生也只能选择相对安全的药物，根据患者的病情定期检查和监测，尽量减少严重副反应的发生。
对轻、中度痛经、子宫增大不明显的患者，可用非甾体抗炎药（NSAIDS）对症止痛。GnRH－a是目前治疗腺肌症最有效的药物，疗程3—6个月，用药期间子宫缩小，痛经消失，但停药后极易迅速复发。
曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育系统），是一种带有高效孕激素的避孕环。上环后，内膜在孕激素作用下逐渐萎缩，月经量减少，痛经症状亦减轻，同时对卵巢的抑制作用。最主要的副反应是上环初期的点滴阴道出血，通常要持续3～6个月不等，过了这段“磨合期”就好了。曼月乐是通过影响内分泌的方式来治疗子宫腺肌症。
轻、中度痛经的患者还可以服用短效口服避孕药，如周期性服药疗效不满意，还可连续服用，此法的优点是副反应小。长期的口服药物副作用相应的来到。
药物治疗对减轻症状有一定作用，但难以获得满意的疗效，往往症状重者需要药物或手术治疗。
2）手术治疗
子宫腺肌病手术方式的选择应根据患者的年龄、疾病的严重程度与类型、临床症状的严重程度与类型以及有无生育要求而定。保守性手术指保留子宫和卵巢的保留生育功能的手术，包括子宫局部病灶切除术、子宫动脉栓塞术和高强度聚焦超声治疗等。
1、传统的子宫腺肌病病灶切除术
需在维持子宫形态的前提下，尽可能地切除病灶，避免缺损过大，否则创面愈合不好。由于病变组织弹性差，缝合及对合打结时困难，打结应紧密牢固，避免遗留腔隙，免打结缝合线是不错的选择。术中只能切除部分病灶，切除后的切口仍然有残留病灶，导致缝合切口处相当部分为病灶对合，从而容易造成术后妊娠子宫破裂。并且不可能彻底切除子宫腺肌病病灶，因为子宫腺肌病的边界不清楚，难以彻底清除干净。
2、宫腔镜子宫内膜及子宫腺肌病病灶电切术
适用于由宫腔向肌层进展的表浅型病变，宫腔镜较易识别并切除病灶。尤其适用于自子宫内膜向肌层生长且表浅的≤2.5cm的病灶。宫腔镜治疗术中出血，备好止血剂、宫腔球囊等。但是绝大多数的女性子宫腺肌病灶均是弥漫性的。
3、双侧子宫动脉栓塞术
通过栓塞子宫动脉远端及终末端血管使病灶缺血坏死的一种方法。治疗后近期常见的并发症有栓塞后综合征、穿刺点出血或血肿、泌尿生殖道感染、异位栓塞、造影剂过敏、下肢血栓形成等。远期并发症主要有卵巢功能损伤、子宫内膜损伤和粘连等。
4、高强度聚焦超声治疗
通过将超声波聚焦在特定病灶靶区，使能量聚集达到一定高温，让组织凝固性坏死的非侵入性治疗方法。观察发现，AM患者行高强度聚焦超声治疗后症状缓解与病灶消融体积呈线性相关。张昕等报道超声消融治疗术后12个月痛经症状完全缓解率在局限性患者为62.1%，弥漫性患者为43.8%；月经量过多完全缓解率局限性为72.1%，弥漫性为56.0%。HIFU是无创消融技术，成功的应用于肝、乳腺、胰腺、骨骼的恶性实体肿瘤。高强度聚焦超声用于治疗子宫肌瘤的患者也取得相当满意的结果。因子宫与肠管、膀胱以及腰骶神经丛等结构十分相近，对于高强度聚焦超声治疗弥漫性子宫腺肌症是否安全尚无明确说明。我国重庆医科大学生物医学工程学院学者冯玉洁等通过比较高强度聚焦超声治疗弥漫性子宫腺肌症和局灶性子宫腺肌症的不良反应，以研究高强度聚焦超声治疗弥漫性子宫腺肌症的安全性，文章发表在UltrasonicsSonochemistry杂志上。
高强度聚焦超声治疗弥漫性子宫腺肌症是安全有效的
报道中的两组患者：
弥漫性子宫腺肌症组（D组）、局灶性子宫腺肌症组（F组）。术后MRI结果显示名患者子宫腺肌症病灶区出现非灌注区，高强度聚焦超声治疗的成功率为99.5%。D组子宫和病灶的体积＞F组，且D组的NVPR值明显＜F组（P＜0.05）。
因患者呼吸运动，显示的焦点位置与实际的焦点位置之间存在5mm的差异。因此，对于弥漫性病变，安全的监测点应该是距子宫浆膜表面10mm，特别是弥漫性子宫腺肌症散布整个子宫。消融的目标是缩小病灶体积而不是完全消融病灶。尽管弥漫性子宫腺肌症病灶的体积等同于子宫的体积，但是治疗时只对子宫壁厚度超过30mm的病灶进行消融。
高强度聚焦超声治疗弥漫性子宫腺肌症应严格控制消蚀区域。谨遵安全消融边缘治疗原则保证了病人的安全，防止严重并发症发生。高强度聚焦超声治疗为希望保留生育功能的弥漫性子宫腺肌症患者提供安全的治疗方法。
超声引导下的高强度聚焦超声治疗案例分享
案例1：
39岁，痛经折磨14年，疼痛最严重时达到了10分，这是什么概念呢？就是在这样的疼痛时，如果站到了悬崖边，是很可能往下跳。检查发现是后壁腺肌病为主，病变相对比较局限。
高强度聚焦超声治疗前MRI，两次剖腹产，肚上疤痕还挺严重。治疗难度还挺大的。高强度聚焦超声治疗后MRI，对腺肌病的破坏比较彻底。
高强度聚焦超声治疗前MRI
高强度聚焦超声治疗后MRI
案例2：
33岁，疼痛6年了。因剖腹产导致子宫粘连于腹壁。
高强度聚焦超声治疗前MRI，前壁巨大腺肌病，仅仅病灶范围都有10CM。肚上疤痕极重。治疗后病灶消融彻底。
高强度聚焦超声治疗前MRI
高强度聚焦超声治疗后MRI，破坏病灶面积很大，极致，漂亮。
案例3：
34岁，疼痛4年，需要多次服用止痛药来控制痛经。剖腹产后疤痕严重。三例都有疤痕，都是剖腹产。高强度聚焦超声治疗前MRI，前壁腺肌病，范围也比较大。
高强度聚焦超声治疗前MRI
高强度聚焦超声治疗后MRI
温馨提示：子宫腺肌病综合治疗更好！
子宫腺肌病是一个慢性的疾病，无论采取任何治疗方法，都不是一次治疗之后就可以彻底达到治疗目的。子宫腺肌病是一个世界难题，由于病因不清，除了切除子宫，没有彻底治疗的方式。
因此，需要根据患者不同的病情和治疗需求，综合现有的多种方法来控制疾病，一般来讲，控制到绝经以后就可以不再受这个疾病的困扰了。高强度聚焦超声治疗是精确的局部消融，相当于把病灶很精细的切除掉了，只是“坏死”的病灶还在子宫内逐渐被吸收，但是它已经死掉了、没有活性了，影响大大减小。虽然不能彻底消灭这种可恶的顽症，但就好比是把已经较严重的腺肌病灶击退到发病初期较轻的症状。因此在做完高强度聚焦超声治疗、病灶逐渐吸收的情况下，再安放曼月乐环、或者药物GnRH-a（达菲林、亮丙瑞林）控制疾病的发展，无论从体征（子宫大小、病灶大小等）还是症状（月经量、痛经）的改善，都会比单独安放曼月乐、药物治疗效果更好。
信息来源
1.《妇产时间》：《弥漫性子宫腺肌症，HIFU或许是个不错的选择》
2.《中国实用妇科与产科杂志》：《子宫腺肌病的特殊类型及恶变的诊治》
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