教您读懂甲状腺结节超声检查的TI-RADS分级
来源超声联盟
国外超声TI-RADS的研究现状
在甲状腺结节的超声评估中存在和乳腺超声评估类似问题，良性和恶性结节的超声特征有重叠，在临床实践中超声医生对这些特征解读和建议也有相当大的不同，而且对于甲状腺超声的检查结果该使用何种报告格式尚没有一致建议。为此，国内外已经有学者呼吁制定针对甲状腺超声检查的甲状腺影像报告与数据系统，目的在于简化超声医生对甲状腺结节超声表现的解读，使得临床医生能容易理解甲状腺结节超声报告的临床意义。
甲状腺超声TI-RADS分级
0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。
1级：正常（阴性），超声显示腺体大小、回声正常，无结
节、无囊肿或钙化。
2级：良性情况，（恶性肿瘤风险为0%），均需要临床随访。
3级：可能良性结节,（恶性肿瘤风险为＜5%），可能需要
穿刺活检。
4级：可疑恶性结节（恶性的可能5-80%）需要结合临床诊断。
4a（恶性可能5-10%）4b（恶性可能10-80%）。
5级：可能恶性结节（提示ca的可能性最大，＞80%）
6级：活检证实的恶性结节（确诊为ca）
我们把实性占位(实性部位)超声图像的六个可疑征象，按权重高低排列
一、微小钙化--Microcalcifications
二、纵横比＞1
三、硬度大（高弹性值）
四、边界、边缘：模糊或不光整
五、形态不规则
六、极低回声不均
一.结节钙化
钙化分3类：
1.微小钙化2.弧形钙化3.颗粒样钙化
目前没有统一标准界定微钙化的大小，有直径小于1mm、1.5mm和2mm作为标准定义微钙化。研究表明以小于0.5mm作为微钙化的标准时，其恶性结节的特异度及阳性预测值最高。
微小钙化常见于恶性肿瘤，特异性很高,但敏感性很低，而后两种钙化常见于良性结节,但也可见于甲状腺癌。
微小钙化（上图）
颗粒样钙化（上图）
弧形钙化（上图）
钙化的形成与发生率
一般而言，甲状腺良性疾病出现钙化较少，通常是由于炎症，血肿吸收机化后形成的结节壁钙化或纤维隔带钙化。
甲状腺恶性肿瘤中心的钙化是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生。出现钙盐沉积，从而导致钙化。
甲状腺良性病变出现钙化较少。约6％~14％，其中大多为粗大钙化，而微小钙化发生率较低。
甲状腺恶性肿瘤总钙化率为37％～75.7％，其中微钙化发生率为55％～68％。
钙化特点与癌分类可能有以下关系：
1)砂粒样钙化几乎为甲状腺恶性肿瘤所共有，常是乳头状癌的特征性表现。
2)粗大的钙化影像中，约有10％～20％为癌，其中滤泡性甲状腺癌所占比例大。
3)髓样癌粗大颗粒和砂粒样钙化常相混合。
4)一般甲状腺良性肿瘤钙化影像多为粗大钙化，边缘清楚。而恶性肿瘤则阴影淡而模糊。
目前普遍认为：
微钙化是超声诊断甲状腺癌特异性最高的指标,文献报道为83％～90.3％,对乳头状癌则可达93％～95％。
若在体检中发现甲状腺结节伴有钙化,医院就诊。尤其对于发生微钙化者，更不能掉以轻心，要警惕甲状腺恶性肿瘤发生的可能。
二.结节方位—纵横比（L/T）
纵径是指皮肤垂直的结节的最大前后径
横径是指与皮肤平行的结节的最大径
二者的比值为纵横比
结节的纵横比对良恶性鉴别有重要意义
纵横比≥1：多见于恶性结节
纵横比＜1：多见于良性结节
L/T≥1（上图）
L/T1（上图）
三.硬度大（高弹性值）
杨氏模量属于物体弹性模量的一种，是应力与应变的比值，其大小能反映组织硬度的大小，即杨氏模量值越大，组织越硬。
甲状腺良性病变如结甲、腺瘤等主要由滤泡细胞组成，其内充满胶质成分，组织质地较软；甲状腺恶性病变的硬度大于良性病变，如乳头状癌等组织分支较多，间质多含纤维、血管及钙化小体（砂粒体），组织硬度较高。
实时剪切波弹性成像（SWE）
SWE是定量测量技术，采用多波成像、融合变频技术及声波辐射脉冲控制技术，可以在组织的不同深度聚集，进而产生剪切波，由于组织的弹性与剪切波的传播速度成正相关，通过该技术可以定量获得组织的杨氏模量值。
系统自动算出病灶杨氏模量最大值、最小值、平均值
最大值、平均值差异有统计学意义，最大值诊断甲状腺恶性结节准确性优于平均值。
以红色表示组织硬度高，蓝色表示组织硬度低
剪切波弹性成像特点
定量测量弹性值。简单、快速、有效。
定量获取弹性值E—估测肿块的软硬程度—鉴别良恶性。
一般Emax45Kpa者认为良性可能性大;Emax65Kpa者认为倾向恶性；Emax在45-65Kpa之间者建议结合临床进行相应处置。
测量弹性比值：即肿块的弹性平均值与正常腺体弹性平均值的比值。一般来说，比值越高，恶性的可能性越大。
帮助进行TI-RADS分级。
指导超声引导穿刺活检（FNA）：对于多个结节，选择弹性值较高者进行穿刺；对于肿块较大者，可根据肿块内弹性的可疑部分（弹性值较大处）进行重点穿刺，提高穿刺的阳性率。
四、边界、边缘：
边界模糊，边缘不光整，成角、微小分叶和边缘毛刺
五.形态不规则
结节的形态与其生长类型有关，可能在横断面、纵断面不完全相同。
结节的形态可分为卵圆形、类圆形、不规则形。
椭圆形、类圆形结节一般为良性结节，不规则形结节需高度警惕恶性可能。
六.内部回声
均匀：无回声、极低回声（低于颈前肌群）、
低回声、等回声、高回声
不均匀：囊实混合回声
1.实性为主者（囊性＜50%），多见于甲状腺癌及结甲；
2.囊性为主者（囊性部分≥50%），多见于腺瘤或结节性甲状腺肿囊性变；海绵状结构高度提示良性；
结节内部回声
低于颈前肌则为极低回声，良性结节仅5.6-7.8%表现为极低回声，恶性结节则为26.5-41.4%，两者有显著性差异。
蜂窝状结节诊断良性结节的特异度高达99%，但灵敏度仅10%。
TI-RADS1级—病例1
TI-RADS1级—病例2
TI-RADS2级—病例1：囊肿
TI-RADS2级—病例2：胶质囊肿
TI-RADS2级—病例3：桥本
TI-RADS3级—病例1：腺瘤
TI-RADS3级—病例2：腺瘤
TI-RADS3级—病例3：腺瘤部分囊性变
TI-RADS3级—病例4：腺瘤囊性变伴内出血
TI-RADS3级—病例5：结节性甲状腺肿
TI-RADS4a级—病例1:结甲囊性变，滤泡型腺瘤
TI-RADS4a级—病例2：乳头状癌
TI-RADS4b级—病例1：乳头状癌
TI-RADS4b级—病例2：微小乳头癌
TI-RADS4b级—病例3：微小乳头癌
总结：甲状腺TI-RADS分类超声诊断标准
TI-RADS1级：超声检查显示腺体大小正常、回声分布无显著异常，无明显结节、亦无囊肿或钙化的甲状腺，甲状腺弥漫性疾病。
TI-RADS2级：包括桥本氏甲状腺炎，Graves’s病，囊性结节性甲状腺肿，周边钙化的结节，完全钙化的结节，高回声结节（包括桥本高回声结节，含纤维结节性胶质性甲状腺肿）。包括以下组合征象：
①单纯囊肿声像图表现：无回声、沉积物、边缘光整、囊内无赘生物、有或无胶质颗粒、无血供。临床病理结果为囊性胶质。
②典型亚急性甲状腺炎：无结节、低回声、边界模糊，厚度增加为主的局部增大、微钙化、中央型血供、需要结合临床病史。
③再生性高回声结节：结节、高回声、圆形、声晕、不同类型血供、与背景可分离，孤立性大钙化。
④微条孔状腺瘤、海绵状结节：混合性结节、浅分叶、整个占位结节海绵状、等回声、边界局限（良性）、周边性血供。临床病理为囊肿胶体瘢痕：大钙化、圆形、非蛋壳样实性、周围型血供。
⑤结甲肿堆聚结节丛：多发性结节、等回声或混合回声、混合类型、不同类型血供。
TI-RADS3级：结节很可能是良性：除4A至4C标准外的所有结节：
①临床方面只有在高度可疑、家族遗传史、颈项部放疗术后、男性、45岁以上等情况下才能使用穿刺。
②超声表现包括：假性－桥本甲状腺炎的结节，混合结甲肿的结节3～4cm时需要穿刺。
③结节无增大、无大钙化、非中央性血供；临床病理为微滤泡或大滤泡性腺瘤，
TI-RADS4级：具有不同程度恶性风险的结节：
①通常为实质性低回声结节，所有结节都系新生物，实质性结节或混合肿块大于4～5cm。②结甲肿如发现生长迅速，有颈淋巴结增大，超声显示结节边界不光整，回声不均，肿块呈锯齿样改变者，应想到恶变的可能，并与甲状腺癌相鉴别，必要时进行穿刺活检。
③多发结节检查时需要排除良恶性并存和小部分乳头状癌呈多中心。囊性和实性单独或并存时良恶性评估，淋巴结扫查非常必要，乳头状癌的淋巴结转移非常常见、也可能早于原发灶被发现。
TI-RADS4A级：轻度可疑结节的两种征象：
①等回声结节、大钙化、中央血供。
②低回声、声晕、囊性占优势。
TI-RADS4B级：中度可疑结节征象：
①整个结节低回声、边缘模糊或不规则、实性占优势、高大于宽、可无重要征象（存在不稳定变化现象）。
②无声晕、非囊性占优势、非单纯中央血供。
TI-RADS4C级：高度可疑结节征象：
低回声结节、微钙化、微分叶、角状/针状。
TI-RADS5级：需要确定的问题包括：
①结节具有恶性征象，结节同侧的淋巴结转移，术后甲状腺低回声结节（术后癌）。
②甲状腺癌可伴随纤维腺瘤、桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿结节同时存在，即良恶性并存。
③结节多以实质不均匀低回声为主要征象：边界清楚多为髓样癌，后方衰减多是滤泡状腺癌，甲状腺癌因囊性变而囊壁不光整或伴钙化。
④恶性结节内以粗糙不规则钙化和砂粒状微钙化更为常见。
⑤晚期可伴颈部淋巴结肿大，同侧颈内静脉癌栓超声征象，声音嘶哑等临床体征。
⑥甲状腺外蔓延，出现带状肌或胸锁乳突肌、周围血管神经束形态结构和回声异常。
⑦甲状腺恶性结节病理分类：乳头状癌（纯乳头状癌或滤泡和乳头状混合癌）占70～80％，纯滤泡癌占10～20％；髓样癌占10％，肿瘤间变和淋巴瘤少见。
TI-RADS6级：活检证实为恶性注：本级E成像测值最大值超过90.34kpa，平均值超过60.25kpa
注：报告结论应包括
病变位置+病变数量+病变性质+TI-RADS分级+建议措施
例：甲状腺右叶单发实性结节，TI-RADS4B级,建议超声引导下穿刺活检
TI-RADS分级解释及推荐操作
分级
解释
推荐操作
0
影像学评价不完全,需要进一步评估
建议结合临床查体,或其他影像检查
1
阴性
常规随访
2
良性发现
常规随访
3
可能良性发现(约2%恶性可能)
短期随访
4A
低度可疑恶性
建议穿刺活检,结果良性则建议随访
B
中度可疑恶性
建议穿刺活检,如为乳头状瘤则建议切检
C
适度