姜启迪、袁蕾、陈默、尧良清，复医院
复发/转移性宫颈癌治疗棘手，患者生存期短，是宫颈癌临床的一大难题。对于这类难治性的患者，抗血管生成治疗的合理应用为有效控制病情提供了更大可能。本案例的患者为宫颈癌ⅢC1期同步放化疗后转移，经化疗联合贝伐珠单抗（安可达）并以贝伐珠单抗维持治疗，持续PR超过5个月之久。
病例介绍基本情况
基本信息：女，51岁，宫颈癌ⅢC1期同步放化疗后转移，于年11月2日入我院治疗。
现病史：患者因“绝经后阴道出血9个月，检查发现宫颈病变6个月”来我院。患者自然绝经3年，9个月前出现少量阴道血性分泌物，无阴道流液。年5月6日就诊于外院，行TCT+HPV检查，提示HPV-18感染，宫颈活检提示腺癌。查体发现宫颈鱼肉状赘生物，肿瘤6cm，宫颈左侧固定，双侧宫旁增厚+++，左腹股沟触及1枚4~5cm质硬淋巴结。肿瘤标志物：SCCA：1.8ng/ml，CA19-9：20.2U/ml，CA：31.6U/ml，AFP：0.91ng/ml，CEA：5.92ng/ml。盆腔MRI及PET-CT：宫颈MT，侵犯宫体，阴道穹隆及阴道上1/3受累可能，伴双侧髂血管旁多发淋巴结肿大，盆腔少量积液（见图1）。诊断为宫颈腺癌ⅢC1期。
图1.年5月10日于外院出诊时MRI影像，提示肿瘤直径约6.2cm
年6月2日至年7月13日行28次放疗，顺铂同步小化疗4次。年7月21日至年8月6日后装放疗6次。年8月19日随访盆腔MRI：宫颈MT，伴双侧髂血管旁多发淋巴结肿大治疗后较前缩小好转。年9月27日随访盆腔MRI：宫颈MT治疗后，范围大致同前，强化成分较前略增多，双侧髂血管旁多发淋巴结大致同前。年10月27日PET-CT提示宫颈右侧壁软组织增厚伴FDG代谢增高，结合病理符合宫颈癌表现，子宫增大伴边缘区弧形FDG代谢增高影，多处腹膜增厚伴FDG高代谢软组织结节、肿块形成，均考虑转移可能性大（见图2）。
图2.同步放化疗后仅达到部分缓解（PR),且PET-CT提示腹膜转移
现患者为求进一步诊治，就诊于我院，门诊拟“宫颈癌放疗后”收入院。患者自起病以来，精神、睡眠尚可，食欲不佳，大小便正常，无明显体重变化。
婚育史：0-0-0-0
阴道镜检查：宫颈呈融合性病损，与周围阴道穹隆无法分界，病损累及阴道上段，最远处位于阴道后壁，病灶最远端距后，穹隆约3.5cm。
肿瘤标志物：SCCA：2.2ng/ml，CA19-9：24.79U/ml，CA15-3：32.1U/ml，CA：73.36U/ml，AFP：1.6ng/ml，CEA：2.7ng/ml，铁蛋白：ng/ml，HE4：.1pmol/L。
B超：宫颈35cm×33cm×30mm实性占位，右侧附件囊肿，盆腔积液26mm。
分子检测：BRCA1/2野生型，微卫星稳定（L/MSS），PD-L1未表达。STK11突变，B2M突变。
初步诊断：宫颈腺癌ⅢC1期同步放化疗后转移。
诊疗经过：入院后于年11月3日开始化疗，选择白蛋白紫杉醇mg+贝伐珠单抗（安可达）mg静脉滴注方案进行6程化疗，至年2月20日结束化疗。化疗过程顺利，化疗期间有肾功能不全、肾积水、输尿管扩张、一过性肝损害，给予对症治疗。6程化疗治疗结束后，患者的转移灶消失、宫颈肿瘤直径较治疗前缩小、血清肿瘤标志物较治疗前降低（见图3、表1）。
图3.白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗联合化疗6个疗程后，年2月18日B超显示肿瘤直径约2.3cm
表1.患者复发转移后历次化疗的辅助检查及化疗方案
年4月15日患者复查MRI发现右肾重度积水、右输尿管上端扩张，遂于外院行右侧输尿管扩张支架置入术。治疗方案改为每21天进行一次贝伐珠单抗mg静脉滴注维持治疗，至今已完成4个疗程，患者身体状况良好，无明显骨髓抑制，无头晕、眼花，无发热、牙龈出血，无恶心、呕吐、血压异常升高以及腹痛、腹胀、便血等不适。随访至今，患者胸腔、腹腔、盆腔无复发转移征象，无淋巴结肿大，影像学无异常，化验指标基本正常（见图4）。
图4.贝伐珠单抗维持治疗4个疗程后，年6月8日MRI显示肿瘤直径约1.5
病例点评尧良清教授主任医师医学博士，主任医师，博士生导师尤擅长卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌、阴道癌、滋养细胞等妇科肿瘤的手术和化疗等，包括广泛转移卵巢癌的多学科手术；晚期和复发宫颈癌的个体化治疗。擅长腹腔镜、阴式等微创手术治疗复杂肌瘤、巨大囊肿等妇科疑难杂症。已指导博士生、硕士生23名；负责国家级学习班“妇科肿瘤微创手术热点问题研讨班”。
复发/转移性宫颈癌临床治疗面临重重挑战
尧良清教授：宫颈癌发病率和死亡率均居女性生殖系统恶性肿瘤之首。全世界范围内，每年新发宫颈癌60万例，死亡34万例。在中国，每年新发11万例，死亡6万例。宫颈癌复发是患者死亡的主要原因，一旦复发，5年生存率仅10%左右，患者生存期平均仅约1年。
复发宫颈癌的治疗手段包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。复发宫颈癌患者如果能施行盆腔廓清术，5年生存率将从10%大幅提升至60%，10年生存率甚至可达到50%左右。但复发宫颈癌的手术难度特别大，手术风险和手术并发症非常高，围术期死亡率在5%左右，因此目前国内有能力开展复发宫颈癌手术的单位并不多。此外放化疗对这类患者的敏感性差，治疗效果不好。虽然新兴的免疫治疗或抗血管生成靶向治疗在经选择的合适人群中疗效不错，但总体受益人群有限。
目前，复发/转移性宫颈癌的治疗仍存在巨大的挑战。
化疗联合贝伐珠单抗（安可达）为患者带来惊喜
尧良清教授：本案例中的患者入我院就诊时已是宫颈癌晚期，没有手术治疗的机会。分析其前期的治疗，该患者对放化疗也不敏感，在治疗过程中已经开始发生进展。因此我们在为患者制定二线治疗方案时选用了白蛋白紫杉醇，并同时加用了血管生成抑制剂贝伐珠单抗（安可达）。我们欣喜地看到，患者经二线治疗后肿块明显缩小，疗效评估达PR。后续我们贝伐珠单抗（安可达）进行维持治疗，患者继续获益，病情稳定。对于这样一例没有手术机会、一线放化疗不敏感的患者，我们以白蛋白紫杉醇加贝伐珠单抗（安可达）治疗，然后再以贝伐珠单抗（安可达）进行维持，持续PR超过5个月，疗效令人惊喜。
贝伐珠单抗在难治性宫颈癌治疗中地位不可忽视
尧良清教授：NCCN指南中，紫杉醇+卡铂的PC方案联合贝伐珠单抗是复发/转移性宫颈癌患者的一线首选方案。贝伐珠单抗在宫颈癌的适用人群一为难治性宫颈癌，比如没有手术机会，或是放化疗不敏感；二为晚期复发宫颈癌。目前，贝伐珠单抗在宫颈癌的临床应用，我们首先是选择将其与化疗联合，治疗有效的患者，可以考虑以贝伐珠单抗维持治疗。如果治疗有效，贝伐珠单抗维持治疗能够获得比较长时间的疾病控制。对于化疗耐药的患者，也可以考虑单用贝伐珠单抗治疗。而且总体来说，贝伐珠单抗较化疗的副作用小。对于合适的患者，应用贝伐珠单抗会取得不错的效果。本案例患者采用化疗联合贝伐珠单抗（安可达）加贝伐珠单抗（安可达）维持治疗，取得了较长的无进展生存期，结果令人鼓舞。
责任编辑：Yoly排版编辑：H.K版权声明版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：良医汇-肿瘤医生APP”。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇