来源：TogasTulandi.Cervicalpregnancy.Uptodate,-05-11.
整理：出生缺陷咨询工作站
日期：年7月23日
引言宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠形式，胚胎在子宫颈管内着床。宫颈妊娠在异位妊娠中的比例小于1%[1,2]，其发生率约为次分娩中发生1例[3,4]。在通过辅助生殖技术实现的妊娠中，宫颈妊娠可能更常见，在体外受精(invitrofertilization,IVF)妊娠中占0.1%，在IVF导致的异位妊娠中占3.7%[5]。
宫颈妊娠的原因未知，鉴于其可能与之前的刮宫史或剖宫产史相关，既往宫颈或子宫手术相关的局部病理改变可能发挥作用[3,4]。也有理论认为，受精卵在具有着床能力前快速进入子宫颈管内，或由于宫内膜尚不具备着床容受性。
临床表现最常见的症状是阴道出血，常呈大量无痛性出血[3,4]。不到1/3的患者可出现下腹痛或痛性痉挛；疼痛但不伴出血的情况很少见。由于早期诊断是避免并发症和成功治疗的关键，在此类患者中考虑宫颈妊娠的可能性很重要。
评估对妊娠早期出血女性的评估方法，可以在其他地方查阅。
阴道窥器检查下，宫颈外口可能张开，可见呈蓝色或紫色的胎膜或妊娠组织。在少见情况下，可见宫颈唇囊性病变，这代表滋养层侵入宫颈间质。
在理想情况下，如果怀疑宫颈妊娠，在影像学检查排除该诊断前，应避免进行双合诊。如果进行双合诊，不应探查子宫颈管，因为可能导致出血。在宫颈妊娠的双合诊检查中，一个突出的发现是宫颈柔软，宫颈与子宫相比不成比例地增大，该表现称为“沙漏状”子宫[3]。相比之下，虽然在宫内妊娠时，宫颈柔软且变得轻度充血，但宫内妊娠的特征性变化是子宫体增大而宫颈不显著增大。
诊断对于妊娠试验阳性的女性，宫颈妊娠的临床诊断是根据经阴道超声检查的结果得出的[3,6-8]。正确诊断对避免采取可导致严重出血(从而必须进行子宫切除术)的干预措施很重要。
宫颈妊娠的超声诊断标准包括[8,9]：
?宫颈内存在孕囊或胎盘(图1)
?子宫内膜线正常
?宫颈管膨胀，子宫呈沙漏形(8字形)
其他征象包括：在宫颈内区可见胚胎或胎儿，孕囊位于子宫颈内口或子宫动脉平面之下。超声诊断宫颈妊娠的准确率为87.5%[3]。
宫颈异位妊娠的主要鉴别诊断应考虑近宫颈部位的不全流产。可鉴别宫颈妊娠与不全流产的典型特征包括：
?在可见胚胎的宫颈妊娠中，经常可见心脏活动；而在不全流产中常常没有心脏活动[10]
?宫颈妊娠的孕囊轮廓规则，而不全流产的孕囊经常轮廓不规则，在扫描中可能改变形状
?宫颈妊娠的宫颈口通常闭合，但不全流产时宫颈口开放
对于诊断不明确的罕见或复杂病例，MRI会有帮助[11]。
Rubin确定了宫颈妊娠的组织学标准，但组织学诊断在临床上并不实用，因为需进行子宫切除术。Rubin的标准包括：胎盘紧密附着于宫颈，着床处位于宫颈腺对测，胎盘位置低于宫颈处的子宫血管附着部位或低于子宫脏层腹膜前后方折返处，宫体内无胎儿成分[12]。
图1宫颈妊娠超声图像。三个视角下宫颈异位妊娠。
A图:宫颈可见妊娠囊(G)。仔细观察显示卵*囊和小胚胎(B图)，心脏活动(C图)。EHR:胚胎心率。
鉴别诊断子宫颈流产指宫内妊娠由于子宫颈外口的阻力困于子宫颈管内发生的流产。如果妊娠产物尚未通过子宫颈外口，流产过程中的宫内妊娠与宫颈妊娠表现相似。如果超声显示宫腔内存在某些妊娠产物/血凝块、与宫颈相比子宫腔增大、宫颈内口开放或孕囊扁平且几乎没有强回声边缘，同时无胚胎或有一个死亡的胚胎，则可能得出上述诊断[6-8]。此外，子宫颈流产时不应存在宫颈间质被滋养层侵入或胎心活动的任何征象；如果彩色/脉冲多普勒超声显示存在宫颈内滋养层周围血流或心脏活动，提示的确为子宫颈妊娠。如果孕囊滑动征阴性，亦即使用阴道探头对宫颈轻柔施压时宫颈内孕囊无运动，也提示宫颈妊娠(而非不全流产)。
如果诊断不明确，次日重复超声检查以观察孕囊是否已移动(提示宫颈流产)或进行MRI检查可帮助明确诊断。
鉴别诊断也包括剖宫产或子宫切开术的瘢痕妊娠：如果孕囊位于子宫下段前壁且宫腔和子宫颈管是空的，应考虑该诊断[13,14]。
治疗如果存在胎儿心脏活动，对于血流动力学稳定的宫颈妊娠女性，我们进行内科治疗，即采用多次剂量的甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)联合或不联合羊膜腔内注射和/或胎儿内局部注射氯化钾(KCl)(如，胎儿心脏内注射约5mEq氯化钾)[15]。该治疗可使异位妊娠消融吸收，至少80%的病例可保留子宫[3]。多数严重出血和需进行子宫切除术的情况发生于早期妊娠末和中期妊娠初，因此妊娠时尽早诊断和治疗很重要。
内科治疗对于如何选择输卵管异位妊娠内科治疗结局可能成功的患者，以及如何选择应进行初步手术治疗的患者，目前已提出相关标准。
相比之下，对于宫颈妊娠的内科治疗，除确保患者血流动力学稳定外，目前没有选择恰当患者的标准。存在该差异的一个原因是，有关宫颈妊娠治疗的经验很有限，难以确定其内科治疗最佳标准。例如，存在胎心活动(见于60%的宫颈妊娠，但在输卵管妊娠中仅占10%)是输卵管妊娠内科治疗成功的不良预后因素，但不确定对于宫颈妊娠是否也如此。另一个因素是当权衡内科治疗与手术治疗的风险和获益时，与输卵管妊娠相比，宫颈妊娠患者对内科治疗并发症的耐受性更高，因为宫颈妊娠时手术治疗存在显著的出血风险。
使用MTX治疗宫颈妊娠的经验仅限于病例报告和小型病例系列研究[3,6,16-23]。目前已使用多种内科治疗(单次或多次剂量的全身性MTX，孕囊内局部注射MTX或氯化钾，或联合采用这些治疗)，其在80%-90%的病例中有效。除MTX治疗的常见副作用外，没有其他并发症。
仅进行多次剂量的MTX肌内注射通常足以治疗尚无胎心活动的极早期宫颈妊娠[24]。我们进行MTX肌内注射(而非静脉内给药)，因为肌内注射更方便，而且目前没有数据表明哪种给药途径更好。多次剂量的MTX药物治疗方案与在输卵管异位妊娠患者相同。
相比之下，对于存在胎儿心脏活动的更晚期妊娠，需多次剂量的MTX肌内注射联合氯化钾羊膜腔内和/或胎儿内注射，以使胎儿迅速死亡，从而促进妊娠吸收，该过程可能需数月[25-27]。我们在手术室内进行孕囊内注射，因为孕囊破裂时存在出血风险。在超声直视引导下，通过针导将20-22G的针经阴道推入孕囊和胎儿胸腔内。当针尖进入胚胎时，注入氯化钾(1-5mL的20%氯化钾溶液)直至心脏活动停止。然而，我们也已通过单独使用多次剂量的MTX成功治疗存在胎儿心脏活动的宫颈妊娠。该方法较实用且可避免孕囊内注射氯化钾的可能风险。
在妊娠状态消失过程中，如果出现大量阴道出血，可能需进行动脉内栓塞以控制出血。如果栓塞不成功，下一步需扩张和清宫；子宫切除术是最后手段。
手术治疗宫颈妊娠的传统治疗方法是扩张和刮宫术，如果出现无法控制的出血，需进行子宫切除术。然而，我们认为最好避免进行子宫切除术，因为这可妨碍进一步生育且该手术是一项大型手术。我们首选术前子宫动脉栓塞。
扩张和清宫是一种保全功能的手术选择。其主要并发症是严重出血且发生率较高，通过一些术前措施可减少出血，例如经阴道结扎子宫动脉的宫颈分支、宫颈环扎术、子宫动脉栓塞术或宫颈内注射加压素。后者的操作方法是，用一根1.5英寸的21G针将20-30mL加压素(0.5U/mL)溶液环周注入致密宫颈间质深部。也可经阴道结扎子宫动脉的宫颈阴道分支。该方法需将宫颈牵拉至一侧，在宫颈外侧3点钟和9点钟方向进行缝合。缝合的位置较高，靠近阴道侧穹窿下方，与冷刀锥形切除术中为止血进行的缝合相似。我们使用2-0的聚格来丁缝线(薇乔线)[3,9]。但是，一项研究报道仅通过刮除术和气囊法即成功治疗了13例宫颈妊娠[28]。
如果术后着床部位出血，经常可通过如下方法控制，即将带30mL气囊的26号Foley导管插入扩张的宫颈，使其尖端进入宫腔内。使用无菌水(最多达95mL)扩张气囊并压迫出血血管24-48小时。在宫颈外口周围进行荷包缝合并在气囊膨胀后打结，以预防球囊脱出。24-48小时后，经数小时至数日逐渐排出气囊中的液体并取出气囊，一旦仍有出血或再次出血，可再次扩张气囊。导管还可允许持续子宫引流。
对于持续出血的女性，可采用的其他措施包括：宫颈局部止血缝合、血管造影栓塞术、双侧髂内动脉结扎术、双侧子宫动脉结扎术。目前已有成功使用电切镜进行宫腔镜切除术的报道[29]。
对于已完成生育或有其他子宫病变的患者，如果不愿承担功能保全性手术治疗或内科治疗时可能的出血风险，可选择子宫切除术。
子宫动脉栓塞术在清除宫颈妊娠物前进行子宫动脉栓塞术可能有效预防出血[3,23,30-32]。在一项小型病例系列研究中，使用该方法的所有16例患者均成功避免了子宫切除术或剖腹手术。相比之下，在一篇文献回顾报道的41例未采用该术前操作的病例中，71%的患者出现了大出血，7例最终进行了子宫切除术，5例进行了双侧髂内动脉或子宫动脉结扎术[3]。子宫动脉栓塞术也可用于控制术后出血或与内科治疗联用。
明胶海绵可暂时封堵供血血管(2-6周)[6,19]，且允许建立血液侧支循环[33]。由于该操作后数小时内侧支循环即开始建立，栓塞术后应尽快手术清除妊娠产物，以实现该操作的最佳效果。子宫动脉栓塞术与手术清除间的最佳间隔时间尚不明确，目前报道过的间隔从数小时至24小时不等。
目前尚无手术相关缺血对子宫影响的报道；然而，栓塞材料回流入腹下动脉的后侧分支可导致下腹部和臀部缺血性疼痛，但通常是暂时性的[3,33]。
虽然子宫动脉栓塞术在减少宫颈妊娠女性并发症方面是一项具有前景的技术，但在常规推荐该方法前还需进一步研究。
之后受孕的妊娠结局一篇回顾性研究对37例宫颈妊娠后2个月至数年的情况进行了报道，具体如下：21例女性足月分娩(包括一例妊娠38周分娩的双胎妊娠)，4例早产(分娩时分别为25、28、32和36周)，3例在妊娠8-9周时流产，2例择期终止妊娠，2例为输卵管妊娠，1例为再次子宫颈妊娠(通过IVF受孕)，4例在报道时处于妊娠中[3]。3例女性因疑似宫颈机能不全进行了McDonald环扎术。
总结与推荐?宫颈妊娠最有效的治疗方法仍不明确。有关该病的文献仅局限于少量病例报告。
?建议对宫颈妊娠进行内科治疗，而不是手术治疗(Grade2C)。给予多次剂量的甲氨蝶呤(MTX)肌内注射。如果存在胎儿心脏活动，可以向孕囊/胚胎内注射氯化钾。
?对于血流动力学不稳定或选择手术治疗的患者，建议术前进行子宫动脉栓塞术，之后进行宫颈扩张和清宫(Grade2C)。如果术前不可进行子宫动脉栓塞术，建议在扩张和清宫前结扎子宫动脉降支，清宫完成后放置气囊导管压迫着床部位(Grade2C)。
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