TUhjnbcbe - 2021/8/13 1:03:00
正文开始之前我先声明一下：文章仅代表个人观点，我不站立场！我文笔就这水平，就和看。这里也不针对某家公司，我只针对个人！切莫曲解我的意思。文章中提到某公司的员工情况我相信是个例，我也不以偏概全，切莫对号入座。文章中除了那位被抨击的当事人，已经取得其它当事人同意发表文章。—————————来~你们想看的来了—————————为客户寻找理赔的理由，一直是我们这个行业标榜的服务标准。不仅是前端负责销售的外勤，还有后端的内勤，都是信奉的这句话的标准来践行保险的爱与责任。而且也都是这么做的。但是总有一些特殊的人，用无下限的方式作，让保险这个神圣的行业频频被大众误解。平常我们见的都是前端销售人员的销售误导。今天就来看看一个理赔员职业素养是怎么拉低行业标准的。废话不说，上图（以下图片真实无PS，隐私信息已经屏蔽）事情开始于今年3月，那时认识了一位朋友，6月份的时候。这个朋友联系我，想咨询一个问题。他曾经的一个朋友，之前（两年前）从天安人寿购买了一份重疾险（重疾改革之前）后期这朋友出险，也向天安递交了理赔材料，但是等待了很久之后对方告诉他拒赔。于是他想咨询我一下，是否合理。我向他要了客户的住院病历相关材料和当时的合同和产品条款。又问了一下客户是否有未如实告知的情况。为了更详细的了解信息，于是拉了一个群。把客户加了进来。直接与客户沟通。和客户沟通以后呢，出现了这个案件的第1个问题，见下图如图二当中显示，客户的住院时间为年的3月22日出院后，拿到病例相关资料（社保理赔有时效，不是出院就能拿到病例）客户第一时间报案理赔，并且填写了一份书面的理赔申请书（客户当时留个心眼儿拍了照片）递交线下理赔申请之后，客户在自己手机APP当中查询就是图3的内容，报案日期为年4月7日，出院后及时报案，并且提供保险公司需求的相关材料。之后案件状态一直显示待立案状态。这个状态一直持续到他的朋友咨询我的时间也就是6月8日，期间已过去将近两个月时间。为了了解实际情况，我和客户电话沟通。客户说：“”在差不多5月中旬的时候。接到了天安公司的电话，以口头形式告诉客户，该案件不能理赔，属于拒赔，没有告知原因，并将客户所交材料退回。4月7日至5月8日期间，公司没有任何人与客户进行联系，通话记录可以作证。”接下来，我们看下家公司的神之操作~根据我国《保险法》第21条当中的规定，我的客户作为被保险人已经及时履行了通知的义务。又根据《保险法》第22条当中的规定，客户作为被保险人也向保险人提供了其所能提供的与确认保险事故的性质，原因，损失程度等有关的证明和材料。那么保险人应该按照合同约定认为有关证明材料不完整的及时一次性的通知投保人，被保险人或者受益人补充提供。但是问题来了：1问：请问天安公司，客户及时通知该公司保险事故发生，并且提供了所能提供的所有材料。公司接受了材料，如果认为客户材料不全，应当及时通知客户一次性补齐，但是为什么时间过了将近一个月之久，却还是待立案的状态？如果客户资料不齐全，为什么尽快不通知客户补全资料？你不通知，我是不是可以认为我的资料完整齐全。2问：《保险法》第23条当中规定了，保险人收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金请求后，应当及时作出核定，情况复杂的应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。我看过合同，合同对于该情况没有另行约定，我们姑且认为这次事件情况比较复杂，超过30天才做出核定。那么根据《保险法》第24条当中的规定，对于不属于保险责任的，应当作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书并说明理由。姑且不问时效问题，请问书面拒赔通知书在哪里？一通电话就完了吗？你怎么证明你的身份？那拒赔理由呢？不符合条款规定？条款什么规定？怎么规定的？没有任何说明。其实到这一步，保险公司拒绝理赔，没有正式发出拒赔通知书，也没有说明理由。我们就可以认为保险公司接受了理赔申请，并同意理赔。但咱们也是讲理的人，你说人家都电话通知了，虽然不合法，咱不也得问问具体是个什么情况吗？那就问呗，结果意料之中，就是不赔！你投诉把。得嘞，您都这么说了，那我也只能照做了。安排投诉，于是如下图我让客户写了一个书面的东西照着念，直接打给这家公司理赔投诉，并给客户提供了应当理赔依据。同时告诫客户要记好自己投诉的时间和留下相关证据记录，毕竟之前有过恶意拖延情况，时效问题很重要。赖皮是不行的。然而，然并卵……我还是低估了他们的脸皮厚度，如下图6月18日打的电话，中间间隔休息日，说三个工作日回复，也就是24日之前回复，我因为比较忙，26日询问情况，还是没回我擦，无语了，算了，赶上周末，下周直接（保监会电话）你还别说，还是保监爸爸有力度，7月1日打的电话投诉，7月2日公司就有人联系了。同时也见证了这家公司第二次神之操作。见下图卧槽！！！！！还能这样！！！！这不叫拒赔？那你们的人打电话来告诉我这是拒赔，并退还了我的材料，现在又告诉我这叫不受理？秀儿啊！你这嫖娼不叫嫖娼，叫做拯救失足妇女，你还真是小母牛坐电线--霹雳牛逼带闪电得，我认怂，你是老大！你牛逼行吧你说不立案就不立案。起初我还真的以为这是特殊情况，安抚下客户，那现在有人对接了，咱把材料赶紧提供，抓紧拿到理赔金才是最重要的。可是……直到我们的主角-这个理赔员登场，我才知道，果然不是一家人不进一家门来领略下人家是怎么说的。大家其实也知道，这个子宫颈上皮内瘤病变的三级-cin3是女性比较常见的一种早期的宫颈病变，通俗说，不同等级代表不同的恶性变化。cin2-cin3级别，对于大多数保险公司来说，就可以按照早期宫颈原位癌理赔了。这个病我没有理赔10个，但是8个总有了。也没多想，按照我的习惯，看了看病案首页疾病代码，搜索了一个代码含义的图连着组织病理会诊报告单手术记录等一起发了过去。等着理赔到账。然而，事实远没有我想象那么简单……对方回复说不行。说这样并不能证明符合理赔条件符合原位癌标准。啊？不行，哦，可能是人家是理赔员人家严谨，得，接着发，又把icd-o-3原文标准发过去。（下图来源于专业保险