分享人：周坚红、阮菲、胡东晓
撰写人：刘益枫、张弢
----------一、病例简介
患者，女，54岁，已婚，1-0-2-1，因“发现盆腔包块7年，异常阴道流血1+年”入院。
现病史：患者既往月经规则，周期23-26天，经期7天，量偏多，有轻度痛经，不剧可忍。7年前体检发现子宫多发肌瘤，较大者直径约3.8cm（报告未见），无月经改变，无头晕乏力等不适，嘱定期复查。期间约每3个月复查B超均提示肌瘤较大者直径约3-4cm，未予处理。末次月经年1月5日，量与性状同前。患者-02-01无明显诱因开始持续阴道少量流血，约1片护垫/天，遂于-03-12于我院行分段诊刮术，术后病理提示：(宫腔)少量破碎子宫内膜腺体及小片子宫内膜组织呈增生反应，及多量纤维素样物。术后仍有阴道流血淋漓不尽，遂分别于-3-21、-4-18、-5-23我院行抑那通3.75mg肌注治疗，期间一直有少量阴道流血。遂于-6起予达芙通1片口服1次/日*13天，末次月经-06-20。自诉-7至-12间无月经来潮，无异常阴道流血。-1患者无明显诱因再次出现阴道流血，量少，每天约1片护垫量，起初未予就诊，上述阴道流血一直持续至-2-27，遂至我院就诊，行B超提示“子宫前位，大小4.8*5.1*4.7cm，内膜厚0.24cm（双层），宫区见多个低回声，较大位于子宫宫底2.9*3.0*2.9cm，大部分突入宫腔，见包膜血流”，诊断“异常子宫出血，子宫肌瘤”，嘱2周后复查。期间患者一直上述阴道流血淋漓不净，-3-19我院就诊，予妥塞敏1片口服3次/日联合益母草胶囊3片口服3次/日止血，嘱待出血止即刻入院手术。3天前患者阴道流血止，因不愿药物治疗要求手术至我院就诊，予收住入院。
高血压病史11余年，平素予压氏达（苯磺酸氨氯地平片）1片口服1次/日降压治疗，血压控制平稳。
既往史：30年前因“横位”于浙江杭州余杭区三院行剖宫产娩一活婴，手术经过顺利，术后恢复可。无其它手术外伤史及其它特殊既往病史。
月经史：平素月经规则，量偏多，色红，轻度痛经，白带无殊。初潮年龄17岁，周期23-26天，经期7天。1年余前月经改变见现病史。末次月经：-06-20。
一般查体：体温：37.1℃，脉搏:72次/分，呼吸：18次/分，血压：/77mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
妇科检查：双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：光，未见明显赘生物，无举痛，子宫：前位，正常大小，质中，活动可，未及包块和压痛，附件：双附件区未及包块及压痛，其他：无殊。
辅助检查：入院查血常规、血生化、血凝、甲状腺功能、血肿瘤标志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、白带常规、宫颈TCT、HPV、胸片及心电图等未见明显异常。
-02-27本院经阴道三维超声：子宫前位，大小4.8*5.1*4.7cm，内膜厚0.24cm（双层），宫区见多个低回声，较大位于子宫宫底2.9*3.0*2.9cm，大部分突入宫腔，见包膜血流。双卵巢可及，回声实。诊断结果：子宫多发肌瘤。
初步诊断：异常子宫出血，子宫多发肌瘤，瘢痕子宫，高血压。
诊疗计划：完善相关检查，排除手术禁忌后，择期行经阴道自然腔道内镜下全子宫切除术+双侧卵巢和输卵管切除术。
----------二、诊治经过
手术过程：患者因“异常子宫出血,子宫多发肌瘤,瘢痕子宫,高血压”于-03-27在全麻下行“经阴道自然腔道内镜下全子宫切除术，经阴道自然腔道内镜下双侧卵巢和输卵管切除术，经阴道自然腔道内镜下肠粘连松解术，简单阴道纱条填塞术”。术中见：盆腔内见少许血液。子宫前位，如孕40+天大，质中，与周围组织无粘连。左侧卵巢常大，外观无殊，与周围组织无粘连。左侧输卵管走形自然，质软，伞端粘膜可见。右侧附件与部分大网膜、肠管及右侧盆壁致密粘连，右附件起初被粘连包裹不可见，分离上述粘连后见右侧卵巢常大，外观无殊，右侧输卵管走形迂曲，质软，伞段粘膜可见。子宫直肠陷窝存在，盆腔内未见明显蓝紫色内异结节。术中出血50ml。手术经过顺利。
术后转归：患者术后5天出院，术后恢复快，无明显疼痛不适，未发生感染等并发症，对诊治效果十分满意。术后常规病理：子宫内膜呈增生期反应，子宫多发性平滑肌瘤，其一为粘膜下平滑肌瘤，子宫颈粘膜慢性炎，双侧输卵管及卵巢组织，双侧卵巢血管组织，双侧输卵管系膜苗勒囊肿。
出院诊断：异常子宫出血，子宫多发平滑肌瘤（其一为粘膜下平滑肌瘤），双侧输卵管系膜囊肿，瘢痕子宫，肠粘连，高血压
----------三、病例讨论
知识点概述
经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES）于年由Moran首次提出，指通过人体自然腔道如口腔、内脏、阴道、尿道和肛门等，使用内镜进入盆腹腔到达目标器官组织并进行手术的方式，是近年来兴起的一种侵入性更小的腹腔镜技术。NOTES具有腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更微创、美观、加速康复、麻醉风险小、费用低等优势，与机器人手术一起被认为是下一代微创手术。NOTES在外科领域应用包括胆囊切除术、胃空肠吻合术、阑尾切除术等，在妇科领域包括输卵管或附件切除术、卵巢囊肿剥除术、子宫切除术等。
由于阴道很容易去除污染，并提供直接通道进入盆腹腔，途径安全且易于关闭，因此经阴道切口是人类应用NOTES最可靠也是应用最多的途径。由于对阴道结构相对不熟悉、经阴道入路手术难度相对较高，阻碍了经阴道NOTES在外科领域的发展，但对于妇科领域，由于妇科手术医师大部分具有经阴手术的经验，因此在经阴道入路上具有先天优势。
针对该患者，可选择的手术途径包括传统多孔腹腔镜手术、单孔经脐腹腔镜手术、经阴道NOTES、经阴道辅助经脐单孔腹腔镜手术、开腹手术、阴式手术。充分告知患者及家属各种手术途径的利弊，例如经阴道NOTES可弥补阴式手术无法探查盆腹腔的缺陷，且具有真正微创、恢复快、减少腹腔镜穿刺口出血及脏器损伤风险、疼痛评分低、肠道功能恢复更快、出血少等优点，但其手术视野相对受限、手术操作范围狭小、手术难度更高，对于盆腔严重粘连患者易损伤肠管，术中术后易发生上行性感染；术后存在阴道瘢痕挛缩等风险；若盆腔粘连严重，操作困难，需传统腹腔镜监视或中转开腹可能。患者及家属充分知情理解后要求行经阴道NOTES。最后，我们顺利地给患者实施了经阴道NOTES全子宫切除术+双侧卵巢和输卵管切除术+肠粘连松解术，手术经过顺利，术中出血少、无并发症发生、术后疼痛轻、恢复快。现就经阴道NOTES讨论一二。
----------讨论点1：经阴道NOTES在妇科领域的应用现状
总体而言，虽然经阴道NOTES已被报道可用于附件切除手术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、盆底手术、子宫内膜癌全面分期手术，但由于NOTES相对较新，目前关于其在妇科领域中应用的国内外文献报告较少，且多数为病例报道或回顾性分析，国内相关研究也主医院孙大为等几个团队。
关于子宫切除手术，年孙大为团队报道了12例经阴道NOTES行子宫切除术加双侧附件（或输卵管）病例，均成功完成，无一例中转传统多孔腹腔镜手术或开腹手术，术中出血少，术中术后均无并发症发生，所有患者的阴道残端切口愈合良好，无瘢痕形成，手术效果与传统腹腔镜手术及单孔腹腔镜手术相当，且由于经阴道NOTES无切口瘢痕，使其在美容效果及术后康复方面具有显著优势。年Baekelandt等报道了迄今唯一一项关于经阴道NOTES的随机对照研究，该研究对比了35例经阴道NOTES子宫切除和35例传统腹腔镜子宫切除患者术中术后情况，结果发现两者均未中转手术方式，且经阴道NOTES子宫切除较传统腹腔镜子宫切除减少了住院时间，提示经阴道NOTES更适合于日间手术。
除子宫切除术外，经阴道NOTES也被报道用于其它妇科手术，例如，针对附件切除手术，既往经阴道附件手术非常困难，NOTES技术的引入使该手术变得可行，年Baekelandt等报道利用经阴道NOTES成功处理12例异位妊娠，国内亦有经阴道NOTES成功行输卵管吻合、患侧卵巢囊肿剥除术的病例报道。关于子宫肌瘤剔除手术，目前少有的报道认为经阴道NOTES为切除3～7型子宫肌瘤提供了一种新的微创方法，但仍需进一步实践。年，我国学者报道了世界首例经阴道NOTES骶骨固定术，提示经阴道NOTES是一种可行的骶骨固定方法，具有良好的短期疗效和安全性。至于经阴道NOTES在妇科恶性肿瘤中的应用，目前尚处于探索阶段，且迄今为止仅有关于子宫内膜癌的为数不多的报道。年王延洲等报道了5例经阴道NOTES行子宫内膜癌手术，其中3例行盆腔淋巴结清扫、1例盆腔前哨淋巴结活检、1例盆腔淋巴结清扫+腹主动脉周围淋巴结切除，提示经阴道NOTES在子宫内膜癌全面分期手术应用中的安全性和有效性，但需进一步临床研究。
----------讨论点2：经阴道NOTES在妇科手术中的关键点和技巧
入路的正确选择和手术通道的顺利建立是经阴道NOTES成功的关键点。术前应充分评估，通过病史、体格检查、B超、磁共振等充分评估患者是否适合行经阴道NOTES。若考虑盆腔粘连严重尤其是子宫直肠窝粘连封闭者，打开前后穹窿切口时容易损伤膀胱和肠段，则不建议行该术式。此外，可通过选择宫颈阴道黏膜交界下方1.0-1.5cm处做横行2.5cm阴道切口以避免后穹窿切开时距离宫颈太近导致无法进入盆腔或距离直肠容易损伤肠管的问题，亦可通过缝合阴道前壁与膀胱子宫腹膜、阴道后壁与子宫直肠陷凹以避免腹膜遮挡致使手术通道暴露不良的问题。对于本例患者，术中发现右侧附件与部分大网膜、肠管及右侧盆壁致密粘连，右附件区暴露困难，分离粘连过程耗费了较多的时间，增加了手术难度。
关于手术器械：术中推荐使用30度硬镜，因其可改善手术视野。0度镜可在子宫前方产生盲区，前视角度可调节或可前弯曲的四方镜虽可改善手术视野但不能探及盆腔前部或整个盆腔情况，故均不推荐使用。行经阴道NOTES子宫切除时，建议使用超声刀等能量器械，缝合肌瘤时建议使用倒刺线，以利于手术进行。经阴道的入路平台，目前主要有两类，一类是商品化的入路平台，已通过临床使用许可证，通过一个单一平台有多个通道进入腹腔，辅以进气口和排烟口；另一类是自制的入路平台，通过皮肤扩张器和外科手套自制而成，部分手指剪开并插入Trocar套管固定，作为手术器械的通道，成本相对降低。通过在切口扩张器内外环之间添加一个特制的环形塑料支架撑开阴道壁，形成改良的经阴道NOTES专用通道，可避免术中阴道壁塌陷，降低手术难度。
在经阴道NOTES附件手术操作中，对于大于7cm的囊肿，建议可在直视下先行囊肿穿刺抽吸减小囊肿体积后再行切除。为避免术中囊液泄漏，可在穿刺处周围预先荷包缝合，抽吸时固定穿刺针，并在抽吸结束后迅速扎紧。另外，有研究发现严重盆腔粘连、器械放置困难以及术者经验不足是导致经阴道NOTES肠管损伤并发症发生的主要原因，因此建议术前认真的盆腔检查和肠道准备，手术时尽量倾斜手术台和取头低足高位以减低发生肠管损伤的风险。
----------讨论点3：现阶段经阴道NOTES在妇科领域应用存在的问题和局限
从经阴道NOTES操作技术层面而言，操作中主要存在的问题在于直线视野、“筷子效应”和器械干扰。经阴道NOTES对手术医师的阴式操作水平、妇科内镜操作水平、甚至单孔腹腔镜操作水平均有较高操作要求。由于经阴道NOTES较开腹和传统腹腔镜所见盆腔解剖影像是倒置的，使其学习曲线更为特殊，但经过练习后手术时间可进一步缩短，具备娴熟的阴式手术和单孔腹腔镜手术技术能缩短学习曲线。操作上的难度也是目前经阴道NOTES仍主要应用于良性病变手术治疗的原因。
目前，关于经阴道NOTES的研究主要局限在个案报道或回顾性小样本研究，部分研究结论存在矛盾之处。虽然经阴道NOTES在妇科手术中的可行性已得到证实，但由于目前样本量较小且研究证据级别很低，关于该技术对术后自助排尿功能、性生活及阴道分娩等影响特别是远期潜在影响，尚缺乏循证医学证据阐明患者真正获益的程度。因此，在临床实践中，我们需要充分重视医学伦理，严格把握适应症，在同患者手术知情同意时充分告知该术式除美容无瘢痕等优势外，也需同时详细充分告知该术式存在的潜在近期和远期风险。
----------总结及展望
目前而言，虽然经阴道NOTES手术是NOTES手术中应用最多、技术最成熟、最安全可行的路径，但其在妇科手术中的应用还处于初级探索阶段。对于妇科医生，腹腔镜的操作基础和阴式手术的经验，使其具有显著优势。今后，经阴道NOTES在妇科领域的应用必将进入快速发展新阶段，随着病例数的增加，应更