生殖道防御机制
解剖学机制
(1)两侧大阴唇自然合拢
掩盖了阴道口。
(2)阴道前后壁紧贴
可防止外界污染
(3)复层鳞状上皮
宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮，抗感染能力强，宫颈内口紧闭，宫颈管有黏液栓。
(4)子宫内膜周期性剥脱
育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，子宫内膜分泌液中含有乳铁蛋白、溶菌酶等，有助于消除宫腔感染。
(5)输卵管蠕动
输卵管黏膜上皮的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管蠕动，有助于阻止病原体逆行侵人。
阴道正常微生物群
(1)革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌
乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。
(2)革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌
加德纳菌(此菌革兰染色变异，可呈革兰阳性)大肠埃希菌、摩根菌。
(3)专性厌氧菌
消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌、普雷沃菌等。
(4)其他
包括支原体、假丝酵母菌等。
阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素
正常阴道内虽有多种微生物存在，但这些微生物与宿主阴道之间形成的生态平衡，并不致病。在维持阴道微生态平衡中，雌激素、局部pH、乳杆菌以及阴道黏膜免疫系统起重要作用。
(1)雌激素
可使阴道鳞状上皮增厚，并增加糖原含量。
(2)乳杆菌
①乳杆菌可将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境，抑制其他病原体生长，称阴道自净作用。
②正常阴道菌群中，乳杆菌是优势菌，它可产生过氧化氢、细菌素等抗微生物因子，抑制其他致病微生物的生长
(3)阴道pH
正常pH≤4.5(多在3.8-4.4)若体内雌激素降低、阴道pH升高(如频繁性交、阴道灌洗等可使阴道pH增高)，不利于乳杆菌生长。
阴道分泌物
检查外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增多及外阴瘙痒。正常妇女也有一定量的阴道分泌物，清亮、透明、无味，不引起外阴刺激症状
生殖道免疫系统
生殖道黏膜聚集有不同数量的淋巴组织及淋巴细胞，具有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。
滴虫阴道炎
病因
滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病。
传播途径
(1)经性交直接传播
是主要传播方式。由于男性感染滴虫后常无症状，易成为传染源。
(2)间接传播
经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等传播。
临床表现
(1)潜伏期
为4-28日，约25%~50%患者感染初期无症状。
(2)阴道分泌物增多
稀薄、脓性、灰*色、泡沫状、有臭味。
(3)外阴瘙痒
瘙痒部位主要为阴道口及外阴。
(4)泌尿道感染
可合并尿道感染，表现为尿频、尿痛，有时可见血尿。
(5)检查
阴道黏膜充血、散在出血点、“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，常呈泡沫状。
诊断
根据病史、临床表现不难诊断。
在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。最简便的方法是湿片法。
治疗
(1)全身用药
首选甲硝唑或替硝唑。用药期间不宜哺乳。
(2)性伴侣的治疗
性伴侣应同时治疗，治疗期间禁止性交。
(3)随访
治疗后无症状者不需随访。
(4)妊娠期滴虫阴道炎的治疗
妊娠期滴虫阴道炎可导致胎膜早破、低出生体重儿等不良妊娠结局。甲硝唑可透过胎盘，但未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形的风险。
外阴阴道假丝酵母菌病
病因
曾称念珠菌性阴道炎，是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。
传染途径
(1)内源性传染
主要传染途径，假丝酵母菌作为机会致病菌，可寄生于阴道、口腔及肠道等处，一旦条件适宜即可引起感染，这三个部位的假丝酵母菌可相互传染。
(2)性传播
少见
(3)间接传染
通过接触污染的衣物等间接传染，极少见。
分类
单纯性外阴阴道假丝酵母菌病
复杂性外阴阴道假丝酵母菌病
发生频率
散发或非经常发作
复发性
临床表现
轻到中度
重度
真菌种类
白假丝酵母菌
非白假丝酵母菌
宿主情况
免疫功能正常
免疫功能低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠
临床表现
(1)外阴阴道瘙痒
症状明显，持续时间长，严重者坐立不安，以夜晚更加明显。
(2)疼痛表现
外阴灼痛、性交痛、尿痛。尿痛是排尿时尿液刺激水肿的外阴所致。
(3)阴道分泌物
特征为白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样。
(4)妇科检查
外阴红斑、水肿，常伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落。阴道黏膜红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜附近有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面。
诊断
本病的诊断不难，若在阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊。
治疗
(1)消除诱因
积极治疗糖尿病，停用广谱抗生素、雌激素及糖皮质激素等。
(2)单纯性假丝酵母菌病
可局部、全身应用抗真菌药，如咪康唑、克霉唑、制霉菌素、氟康唑等。
(3)复杂性假丝酵母菌病
是指1年内有症状并经真菌学证实的外阴阴道假丝酵母菌病发作4次或以上者。抗真菌治疗分为初始治疗和巩固治疗，初始治愈后给予巩固治疗至半年。
①初始治疗为局部治疗，时间7-14日。若口服氟康唑mg，则第4日、第7日各加服1次。
②巩固治疗可口服氟康唑mg，每周1次，连续6个月。
(4)妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病
局部治疗为主，7日疗法，禁用口服唑类药物。
(5)性伴侣治疗
无需对性伴侣进行常规治疗。
细菌性阴道病
概述
为阴道内正常菌群失调所致的一种混合性感染，但临床及病理特征无炎症改变。正常阴道内以乳杆菌占优势，细菌性阴道病时，乳杆菌减少，导致其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、厌氧菌及人型支原体，其中以厌氧菌居多，厌氧菌数量可增加-0倍。
诊断
下列4项中有3项阳性即可诊断为细菌性阴道病，其中线索细胞阳性为必备条件。
(1)线索细胞阳性
取阴道分泌物放在载玻片上，加1滴0.9%氯化钠溶液混合，于高倍镜下寻找线索细胞，线索细胞数量占鳞状上皮细胞比例20%为阳性。线索细胞即为表面黏附了大量细小颗粒的阴道脱落鳞状上皮细胞，这些细小颗粒为加德纳菌及其他厌氧菌。
(2)阴道分泌物
均质、稀薄、灰白色、鱼腥臭味阴道分泌物，常黏附于阴道壁，但易从阴道壁拭去。
(3)阴道分泌物
pH4.5。
(4)胺试验阳性
取阴道分泌物少许放在载玻片上，加入10%KOH溶液1-2滴，产生烂鱼肉样腥臭味，系因胺遇碱释放氨所致。
鉴别诊断
细菌性阴道病
外阴阴道假丝酵母菌病
滴虫阴道炎
病原体
加德纳菌、厌氧菌
假丝酵母菌
阴道毛滴虫
传播途径
①正常菌群失调所致
②无传染性
①主要为内源性传染
②性交直接传染、间接传染少见
①主要为性交直接传染
②间接传染少见
临床表现
阴道分泌物增多、无或轻度外阴瘙痒
重度外阴瘙痒、轻度阴道分泌物增多
阴道分泌物增多、轻度外阴瘙痒
分泌物
均质、稀薄、白色、鱼腥臭味
白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样
灰*色、稀薄脓性、泡沫样、臭味
分泌物pH
＞4.5
＜4.5
＞4.5
胺试验
阳性
阴性
可为阳性
显微镜检
线索细胞，极少白细胞
孢子及假菌丝，少量白细胞
阴道毛滴虫，多量白细胞
阴道黏膜
无明显充血炎症表现，分泌物黏附于阴道壁，黏度低，易从阴道壁拭去
红肿，小阴唇及阴道黏膜有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖，擦除后露出红色黏膜面
充血，散在出血点，“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，泡沫状分泌物
确诊方法
无。只有临床诊断:线索细胞及胺试验阳性，阴道pH4.5，阴道分泌物阳性
阴道分泌物中找到芽生孢子或假菌丝可确诊
阴道分泌物中找到滴虫可确诊
治疗
全身治疗:口服甲硝唑；局部：甲硝唑栓、克林霉素
全身和局部用药：咪康唑、氟康唑、克霉唑，制霉菌素
全身用药:甲硝唑、替硝唑
性伴侣
无需常规治疗
无需常规治疗
需同时治疗
妊娠期
需治疗，甲硝唑、克林霉素
局部治疗，禁用唑类药物
治疗需知情同意
①线索细胞提示细菌性阴道病，挖空细胞提示HPV感染
②需对配偶同时治疗的是滴虫阴道炎、(沙眼衣原体、淋病奈瑟菌性)子宫颈炎、急性盆腔炎
③无需对配偶常规治疗的是细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、萎缩性阴道炎
治疗
(1)口服药物
首选甲硝唑，次选替硝唑，也可选用克林霉素
(2)局部治疗
甲硝唑栓剂mg，每晚1次，连用7日；或2%克林霉素软膏阴道涂抹，每次5g，每晚1次，连用7日。
(3)性伴侣治疗
不需要常规治疗。
(4)妊娠期治疗
口服甲硝唑或克林霉素，连用7日。
萎缩性阴道炎(老年性阴道炎)
病因
绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH增高，嗜酸的乳酸杆菌不再为优势菌，局部抵抗力降低，其他致病菌过度繁殖，从而引起炎症。
临床表现
(1)外阴瘙痒
外阴灼热不适、瘙痒。
(2)白带增多
阴道分泌物增多，稀薄，淡*色，感染严重时阴道分泌物呈脓血性。
(3)阴道检查
阴道皱襞消失、萎缩、菲薄。阴道黏膜充血，散在出血点。
诊断
根据绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史、药物性闭经史及临床表现，一般不难诊断。
治疗
(1)治疗原则
补充雌激素，增强阴道抵抗力，使用抗生素抑制细菌生长。
(2)补充雌激素
可增加阴道抵抗力，为主要治疗方法。雌激素可局部给药，也可全身给药。
(3)抑制细菌生长
阴道局部应用抗生素，如诺氟沙星栓等。阴道干涩者，可应用润滑剂。
子宫颈炎
指子宫颈阴道部、子宫颈管黏膜的炎性疾病。
急性子宫颈炎
病因
主要由淋病奈瑟菌、沙眼衣原体感染所致，部分由阴道内源性感染所致。
病理
①肉眼观:宫颈红肿，宫颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自子宫颈外口流出。
②镜下观:局部充血，子宫颈黏膜及黏膜下组织、腺体周围可见大量中性粒细胞浸润，腺腔内可见脓性分泌物。
诊断
临床表现
多无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。还可有经间期出血、性交后出血等症状。若合并尿路感染，可出现尿频、尿急、尿痛。
妇科检查
子宫颈充血、水肿、黏膜外翻，黏液脓性分泌物，宫颈管黏膜质脆，容易诱发出血。
诊断标准
两个特征性体征：
1.子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物；
2.用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血。
白细胞检测：宫颈管脓性分泌物作革兰染色示：中性粒细胞30/HP；阴道分泌物WBC10/HP。
病原体检测：应作沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、滴虫等检测。
主要为抗生素药物治疗
经验性抗生素治疗
阿奇霉素1g单次顿服；或多西环素mg，每日2次，共7天。
针对病原体的抗生素治疗
单纯急性淋病奈瑟菌性子宫颈炎常用药物有头孢菌素、大观霉素等。
沙眼衣原体感染所致子宫颈炎常用药物有多西环素、阿奇霉素、左氟沙星等。
性伴侣的治疗
若病原体为沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，应对其性伴侣进行相应治疗。
慢性子宫颈炎
病因
慢性子宫颈炎是指子宫颈间质内有大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润。慢性子宫颈炎可由急性子宫颈炎迁延而来，也可为病原体持续感染所致，病原体与急性子宫颈炎相似。
病理
慢性子宫颈炎包括慢性子宫颈黏膜炎、子宫颈息肉、子宫颈肥大等病理形态。
诊断
症状不明显，妇检见子宫颈息肉、子宫颈肥大、子宫颈表面有青白色小囊泡等不同体征。
治疗
慢性子宫颈黏膜炎
需了解有无沙眼衣原体、淋病奈瑟菌感染，应针对病因进行治疗。对病原体不清者，尚无有效治疗方法，可试用物理治疗。
子宫颈息肉
行息肉摘除术，术后将切除的息肉送组织学检查。
子宫颈肥大
一般无需治疗。
盆腔炎性疾病
概述
是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。
发病诱因
(1)年龄
高发年龄为15~25岁，与频繁性活动、子宫颈柱状上皮异位等有关。
(2)性活动
多发生在性活跃期妇女，尤其初次性交年龄小、有多个性伴侣、性较频繁者。
(3)下生殖道感染
如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎、细菌性阴道病与盆腔炎发生有关。
(4)子宫腔内手术操作后感染
如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等。
(5)性卫生不良
经期性交、使用不洁月经垫等，均可导致盆腔炎。
(6)邻近器官炎症直接蔓延
如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌多见。
(7)盆腔炎性疾病再次急性发作
盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作。
病理
(1)急性子宫内膜炎及子宫肌炎
子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物
(2)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
因病原体传播途径不同而病变特点不同。
(3)急性盆腔腹膜炎
脓液积聚在直肠子宫陷凹形成盆腔脓肿。
(4)急性盆腔结缔组织炎
以宫旁结缔组织炎最常见。
(5)败血症及脓*血症
当病原体*性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。
(6)肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)
指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。
临床表现
(1)症状
下腹痛、发热、阴道分泌物增多。若有腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。若伴泌尿系统感染可有尿急、尿频、尿痛。若有脓肿形成，可有下腹包块、局部压迫刺激症状
(2)腹部检查
有下腹压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音明显，肠鸣音减弱或消失。
妇科检查
阴道
可见脓性臭味分泌物
子宫颈
宫颈管口可见脓性分泌物流出，宫颈举痛，穹隆饱满
子宫体
稍大，有压痛，活动受限，子宫两侧压痛明显
单纯输卵管炎
可触及增粗的输卵管，压痛明显
输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿
可触及包块且压痛明显，不活动
宫旁结缔组织炎
扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗、压痛明显
盆腔脓肿形成
后穹隆触痛明显，可在子宫直肠陷窝处触及包块，并有波动感
诊断
(1)最低标准
子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。
(2)附加标准
①体温38.3℃；
②子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加；
③阴道分泌物湿片出现大量白细胞；
④红细胞沉降率升高；
⑤C反应蛋白升高；
⑥实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
(3)特异标准
①子宫内膜活检组织学证实为子宫内膜炎；
②阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。
在作出盆腔炎性疾病的诊断后，需进一步明确病原体。
处理
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗
(1)抗生素治疗
盆腔炎性疾病的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，宜选择广谱抗生素以及联合用药。常用药物包括:头孢曲松、头孢西丁、氧氟沙星、甲硝唑等。
(2)手术治疗
主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿。
手术指征包括:
①输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时无效者；
②经药物治疗后病情虽有好转，但脓肿持续存在(2~3周)；
③脓肿破裂。
天韵德源