妇产乳腺星期四
ObGynTHURSDAY
EPISODE
AmJObGyn子痫前期定义对疾病诊断和预后的影响
ObGyn保留生育能力的策略治疗早期妇科恶性肿瘤
LANCET子刊MRI引导的局部晚期宫颈癌的适应性近距离放疗
CellRep间充质干细胞表观基因组重编程促进卵巢癌转移
AmJObGynCOVID19感染增加孕早期流产风险吗？
宫颈癌癌前病变和宫颈癌的治疗
宫颈上皮内瘤变是宫颈的一种癌前病变，1级鳞状上皮内瘤变极有可能消退，可以持续观察；2-3级发展为宫颈癌风险较高，通常行宫颈切除术或消融术。
根治性子宫切除术是宫颈癌女性的标准手术治疗方式，但是约一半的患者45岁、有保留生育能力的要求，因此早期宫颈癌且复发风险低的患者可选择根治性子宫颈切除术。病灶直径2cm的女性也可以选择新辅助化疗后根治性子宫颈切除术。
相关内容：宫颈癌临床特点和手术治疗《第49期妇产乳腺星期四》。
《综述：保留生育能力治疗早期宫颈、卵巢和子宫内膜恶性肿瘤》ObstetricGynecology，年12月(1)
约20%的妇科恶性肿瘤发生于育龄妇女，而标准的外科治疗常常排除了未来的生育能力。这篇综述探讨了保留生育能力的治疗策略在早期妇科恶性肿瘤中的应用。
（1）宫颈癌患者中40%45岁。保存生育力的治疗方案包括：低危癌症（鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌）、肿瘤＜2cm、无淋巴结转移且无深部浸润，可采用宫颈锥切术或宫颈切除术，而保留子宫体和卵巢。
（2）低级别生殖细胞肿瘤（无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤）引起的卵巢癌或交界性卵巢上皮癌通常仅切除患侧卵巢，保留子宫和一侧卵巢。
（3）子宫内膜癌患者中5%是年轻女性，对于分化良好且无子宫肌层浸润的子宫内膜癌患者，置入左炔诺孕酮宫内节育器可使80%的患者达到完全缓解，同时保存生育力。
《系统综述：早期宫颈癌中应用创伤较小的根治性手术的患者结局》AmericanJournalofObstetricsGynecology，年4月(2)
本研究对低风险早期宫颈癌妇女行单纯子宫切除术的结果进行了系统的回顾。共纳入21项研究，包括名接受单纯子宫切除术的妇女，其中36.1%为IA2期疾病，61.0%为IB1期疾病。绝大部分病例（96.8%）肿瘤大小≤2cm，15.4%为淋巴血管浸润阳性。在接受单纯子宫切除术的妇女中，约71.8%进行了淋巴结活检，30.7%的妇女接受辅助化疗或放疗。最常见的并发症是淋巴水肿，淋巴囊肿和尿失禁。
研究中总死亡率为5.5%，IA2疾病2.7%，IB1疾病7.3%。值得注意的是，18项研究报告了单纯和根治性子宫切除术的结果，根治性子宫切除术组死亡率为4.5%，单纯子宫切除术组死亡率为5.8%。IA2期疾病的根治性和非根治性手术与死亡率没有显著相关性，但IB1期疾病的死亡率可能增加。
结论：对于IA2期和小体积IB1型宫颈癌患者，创伤较小的根治性手术是合理的。然而，也有人担心单纯子宫切除术对IB1期肿瘤患者的生存率有负面影响，但现有研究的质量有限，很难得出结论。
《STARS3期临床研究：序贯放化疗与同步放化疗或单独放疗，作为宫颈癌子宫切除术后辅助治疗的有效性比较》JAMAOncology，年3月(3)
对于不良病理特征的早期宫颈癌患者，除了放疗外，化疗在术后辅助治疗中的作用尚无共识。该研究旨在评价序贯或同步放化疗，与单独放疗相比，作为早期宫颈癌术后辅助治疗的临床疗效。STARS研究由中山大学肿瘤防治中心牵头，中国8家医院参与进行，纳入根治性子宫切除术后、有不良病理因素的、FIGO分期IB～IIA期的、宫颈癌患者共人，随机分组接受辅助放疗、同步放化疗或序贯放化疗。辅助放疗组放疗总剂量45～50gy；同步放化疗组每周给予顺铂治疗；序贯放化疗组在放疗前后，各给予两周的顺铂加紫杉醇。
在意向治疗人群中，序贯放化疗与单独放疗相比，3年不带病生存率更高（90.0%vs82.0%，风险比0.52）；与同步放化疗相比，序贯放化疗的3年不带病生存率也更高（90.0%vs85.0%，风险比0.65）。与放疗相比，序贯放化疗治疗也降低了癌症死亡风险（5年生存率92.0%vs88.0%）。
结论：术后辅助治疗中，序贯放化疗，而不是同步放化疗，不带病生存期更长、死亡风险更低。
《EMBRACE-I研究：MRI引导的局部晚期宫颈癌的适应性近距离放疗》LancetOncology，年3月(4)
20年前，MRI应用于局部晚期宫颈癌的、影像学指导的适应性近距离放疗（image-guidedadaptivebrachytherapy，IGABT）的概念就已经被提出。文章旨在评估放化疗和基于MRI的影像学指导的适应性近距离放疗后，局部宫颈癌控制和预后。这项前瞻性、观察性、国际多中心队列研究，招募了24个中心的例患者，患有FIGO分期IB～IVA期宫颈癌、或者局限周围淋巴结转移的FIGO分期IVB期的宫颈癌。给予治疗包括放化疗（顺铂联合45～50Gy放疗），然后是基于MRI的影像学指导的适应性近距离放疗。
在中位随访51个月，整体5年局部控制率为92%，累积5年严重不良事件发生率如下：泌尿系统6.8%，消化系统8.5%，阴道相关事件5.7%，瘘管形成3.2%。
结论：放化疗和基于MRI的影像学指导的适应性近距离放疗对所有阶段的局部晚期宫颈癌都同样，能长期稳定的局部控制疾病。这些结果是局部晚期宫颈癌治疗理念的一个积极突破，为未来的临床实践和研究提供方向。
《多中心回顾性队列研究：术前放疗对IB1～IIB期宫颈鳞癌患者长期预后的影响》InternationalJournalofObstetricGynecology，年1月(5)
文章旨在比较IB1～IIB期宫颈鳞状细胞癌患者术前放疗+开腹手术与直接开腹手术的远期疗效。来自南方医科大学的研究人员，通过这项多中心回顾性队列研究对～年、直接接受开放手术或术前放疗+开放手术的、例、IB1-IIB期宫颈鳞状细胞癌患者，分析了这些患者5年的临床结局。
术前放疗组的5年总生存率和不带病生存率均显著低于直接接受开放手术组（总生存率81.7%vs91.6%，P0.；不带病生存率76.3%vs86.7%，P0.）。与直接接受开放手术相比，术前放疗是5年总生存率降低的独立危险因素（风险比1.75），是5年不带病生存率降低的危险因素（风险比1.37）。
结论：在IB1～IIB期宫颈鳞状细胞癌患者中，术前接受放疗后进行开放手术的患者预后比直接接受开放手术的患者差。
子痫前期
子痫前期（preeclampsia）的特征是孕20周后或产前新发高血压和蛋白尿；或新发高血压和显著终末期器官功能障碍。根据年美国妇产科医师学会的建议，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg，无论是否有其他表现，应直接诊断为“重度子痫前期”，即以前所说的“重度妊娠高血压”。更名的原因是，即使没有蛋白尿，妊娠诱发的重度血压升高也可能导致严重的不良事件。约1/4的子痫前期女性会发生重度高血压和/或以下的症状，这是病情严重的特征性表现：持续性/严重头痛，视觉异常（暗点、畏光、视物模糊、短暂失明），上腹痛、胸痛或胃痛，意识改变，新发呼吸困难或端坐呼吸。子痫前期的治疗：根本治疗是分娩；重度高血压需要立即降压以预防脑卒中；硫酸镁是预防子痫的一线药物。
妊娠期高血压的治疗，详见《第09期妇产乳腺星期四》：妊娠期高血压的临床特点，详见《第99期妇产乳腺星期四》。
《回顾性队列研究：子痫前期定义对疾病诊断和预后的影响》AmericanJournalofObstetricsandGynecology，年2月(6)
子痫前期的诊断标准已经从传统的高血压合并蛋白尿的定义，演变为更广泛的高血压的定义，并有终末器官功能障碍的证据。本研究旨在评估不同诊断标准对疾病诊断率、疾病严重程度和不良结局的影响，这里的诊断标准包括了2年和年国际妊娠高血压协会诊断标准，以及年美国妇产科医师学会诊断标准。这项回顾性队列研究评估的结果包括子痫前期的生化标记物、不良产妇结局的复合结果和不良围产期结局的复合结果，共纳入了例妊娠案例，其中例妇女符合3个标准中的任何1个，并被诊断为先兆子痫。
与2年国际妊娠高血压协会诊断标准相比，使用年标准则多诊断97例子痫前期；使用年美国妇产科医师学会诊断标准则多诊断42例子痫前期。年国际妊娠高血压协会诊断标准确定的其他女性表现出较轻的疾病形式，严重高血压的发生率较低（62.4%vs44.3%；P0.01）、硫酸镁的使用更少（11.9%vs4.1%；P0.05），不良产妇结局发生率有降低的趋势（9.8%vs4.1%），分娩较晚、新生儿需要重症监护更少、住院次数和不良围产期结局较少。客观特征，如胎儿生长受限、血小板减少、肾脏和肝脏损害以及蛋白尿与孕产妇和围产期不良结局的风险增加相关，而神经系统特征与不良结局的相关性较差。
结论：更广泛的子痫前期定义将导致疾病发病率增加。但是完全符合新标准的女性疾病严重程度较轻，这是否会转化为疾病结局改善仍不确定。
《回顾性研究：基于绒毛膜性的双胞胎生长不一致对子痫前期的影响》AmericanJournalofObstetricsandGynecology，年12月(7)
本研究旨在探讨双胎妊娠生长不一致与先兆子痫风险之间的关系。这是一项回顾性单中心研究，上海同济大学医学院的研究人员招募了名双胎妊娠妇女。文章中双胎生长不一致定义为双胎出生体重差异≥20%。
这些孕妇中，双胎生长不一致的患病率为17.6%，这与妊娠期高血压-子痫前期的风险增加有关。双绒毛膜双胎妊娠中，生长不一致则妊娠期高血压风险增加1.84倍，轻度子痫前期风险增加1.86倍，严重子痫前期风险增加1.78倍，早发子痫前期风险增加2.98倍。然而，在单绒毛膜双胎妊娠组中没有发现类似的相关性。双胎生长差异每增加10%，妊娠期高血压风险增加20%，严重子痫前期风险增加28%，早发子痫前期风险增加47%；同样的在单绒毛膜双胎妊娠组中没有发现类似的关联性。
结论：双绒毛膜双胎妊娠中，生长不一致与子痫前期风险增加有关。此外，子痫前期的患病率随着生长不一致程度的增加而显著增加。
《前瞻性观察性研究：眼动脉多普勒联合生物标志物预测妊娠19-23周子痫前期》UltrasoundinObstetricsGynecology，年1月(8)
该研究的目的评价孕19周的眼动脉多普勒检查，联合或不联合其他生物标志物用来预测先兆子痫的潜在价值。这项前瞻性观察性研究，对象是妊娠19～23周的、常规就诊的孕妇。
例孕妇中，记录到了76例先兆子痫，其中18例发生在妊娠37周以前。先兆子痫妇女的眼动脉收缩期峰流速比值明显升高，早期先兆子痫升高更显著。联合收缩期峰流速比值，提高了其他产妇因素预测早产先兆子痫、晚期先兆子痫的价值，包括平均动脉压、子宫动脉-搏动指数、胎盘生长因子、可溶性fms样酪氨酸激酶1等指标。
结论：妊娠19-23周，眼动脉收缩期峰流速比值联合或不联合其他生物标志物，都能预测先兆子痫；但需要更大规模的研究来验证这一发现。
《单中心前瞻性队列研究的二次分析：生物学标志物在妊娠早期筛查早发和早产子痫前期的准确性》UltrasoundinObstetricsGynecology，年1月(9)
该研究的目的是评价使用妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和胎盘生长因子（PIGF），在妊娠前和妊娠11周后早期联合筛查子痫前期，对早发和早产子痫前期的预测能力。研究纳入了在西班牙某中心常规进行妊娠3个月体检的例孕妇的资料，在孕8周～13周测定妊娠相关血浆蛋白A和胎盘生长因子浓度。
研究共记录到了90例先兆子痫，包括11例早发性先兆子痫和30例早产先兆子痫。在用高斯Gaussian算法预测早发或早产先兆子痫时，11周前后测量的妊娠相关血浆蛋白A和胎盘生长因子的预测价值无差异。使用胎儿医学基金会FMF算法比较11周前和11周后测量的生物标志物的预测价值时，也没有观察到差异；但是妊娠相关血浆蛋白A联合平均动脉压预测早发先兆子痫的曲线下面积更大。
结论：孕11周前后检测血清生物标志物对早发先兆子痫和早产先兆子痫的预测能力相似。可以在妊娠3个月时进行筛查，使用两步方法进行先兆子痫风险评估。
心脏科妇产科
《前瞻性病例队列研究：肥胖对心脏病妇女怀孕结局的影响》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年3月(10)
患有心脏病的妇女在怀孕期间并发症的风险增加；本研究旨在探讨确定心脏病和肥胖孕妇不良心脏事件的发生率。这个前瞻性心脏病妇女队列研究中，纳入例孕妇，19%肥胖（BMI≥30kg/m2），25%超重（BMI25～30kg/m2）。研究中定义不良心脏事件包括心脏性死亡/骤停、心律失常、心力衰竭、心肌梗死、卒中、主动脉夹层和血栓栓塞事件。
与正常体重的女性相比，肥胖女性发生不良心脏事件的风险更高（23%vs14%；P=0.）。在一个多变量模型中，心脏事件与肥胖（风险比1.7）和妊娠心脏并发症风险CARPREG评分相关（风险比1.7）。与正常体重的女性相比，肥胖女性更容易出现子痫前期（8%vs2%；P=0.）。
结论：肥胖增加了心脏病孕妇发生心血管并发症的风险，这可以一点应当加入到孕前咨询中。
间充质干细胞表观基因组重编程促进卵巢癌转移
《基础研究：间充质干细胞表观基因组重编程促进卵巢癌转移》CellReport，年12月(11)
癌症中存在癌细胞上皮-间充质转化（EMT），来自匹茨堡大学和约翰霍普金斯大学的研究人员发现，除了癌症细胞上皮-间充质转化，卵巢癌细胞转移依赖于宿主间充质干细胞（MSC）表观基因组的、上皮-间充质转化。这些重编程的间充质干细胞，被称为癌症相关间充质干细胞（CA-MSCs），能促进肿瘤生长，并直接与癌细胞结合，作为癌症转移驱动因子；而癌细胞也诱导了表观基因组上皮-间充质转化。临床上观察到，癌症相关间充质干细胞上皮-间充质转化与患者生存率高度相关。从机制上说，这个转化过程是由WT1和EZH2介导的；更重要的是，EZH2抑制剂治疗小鼠卵巢癌模型能显著抑制癌症相关间充质干细胞介导的肿瘤转移。
结论：卵巢癌转移的病理机制与癌症相关间充质干细胞上皮-间充质转化相关，这可能成为未来治疗和预防卵巢癌转移的新靶点。
COVID-19感染增加孕早期流产风险吗？
《例患者的病例队列研究：COVID-19和妊娠早期自然流产》AmericanJournalofObstetricsGynecology，年4月(12)
目前的COVID-19对怀孕影响的证据仅限于孕中晚期，而关于前三个月的数据很少。这项病例队列研究的目的是评估COVID-19对妊娠早期流产的风险的影响。这项单中心研究对例自然流产妇女和例正在妊娠妇女中、COVID-19感染率进行了比较，既往感染和近期感染通过血液样本中的IgG和IgM抗体来确定的。
所有参与者中10.2%病*检测结果为阳性。例流产妇女中11例阳性，例对照组女性中12例阳性，累计发病率无差异。Logistic回归分析证实COVID-19不是早期妊娠丢失的独立预测因素。妊娠前三个月感染COVID-19的相关症状为发热、嗅觉丧失、疲乏、咳嗽、关节痛、腹泻；无肺炎病例或因COVID-19入院的病例。两组患者的症状发生率无明显差异。
结论：妊娠前3个月感染COVID-19不增加早期流产的风险，这与孕中期和孕晚期观察到的结果是一致的。
参考文献
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