子宫骶、主韧带精细解剖与妇科微创手术*
刘力1综述，程忠平1,2审校
（1.医院妇产科,上海；2.同济大学医学院妇科微创医学研究所,上海）
子宫骶韧带和主韧带是子宫重要的支持结构。近年人们对子宫骶主韧带的解剖结构，尤其是子宫动脉、深静脉、输尿管及盆底自主神经与骶主韧带的关系有了新的认识。随着微创技术的发展，传统剖腹手术方式，如子宫动脉阻断、盆底自主神经切除、保留盆腔自主神经的广泛子宫切除等得以在腹腔镜下完成。深入认识骶主韧带解剖结构，精细解剖骶主韧带对提高妇科微创手术质量，规避手术并发症具有重要指导意义。
骶主韧带；解剖；微创手术
中图分类号:R.1文献标志码:A文章编号:
解剖学上子宫骶韧带(UterosacralLigament)和主韧带(CardinalLigament)作为子宫重要的支持结构被详细描述。如果说手术即解剖,那么微创手术就需要精细解剖。近30年来,随着微创手术设备的发展以及手术技术的进步,有经验的临床医生可以在腹腔镜下完成精细手术解剖操作,大力推动了手术精细化的发展。因手术操作困难、创伤大、并发症多而受限的传统剖腹手术方式,如子宫动脉阻断、盆底自主神经切除、保留盆腔自主神经的广泛子宫切除等,近年不断被微创技术重复、替代,手术技术和内涵得到了创新拓展。子宫骶、主韧带精细解剖是高质量完成上述微创术式的保障。
1子宫骶、主韧带解剖与组织结构
1.1子宫骶韧带解剖与组织结构
子宫骶韧带是分别从两侧宫颈阴道结合部弧形向后经直肠外侧呈扇形延伸至骶髂关节的宫骶腹膜褶皱。其远端(宫颈端)连于宫颈内口和(或)阴道后壁上1/3的背侧。其近端(骶端)连接在骶髂关节和骶骨外侧缘的上覆筋膜,并未直接连于骨面,向下延伸至第三骶骨或骶尾关节水平,向上可延伸至第二骶骨或第一骶骨水平,子宫骶韧带由内层(浅层)和外层(深层)两部分构成,并可经钝性分离。内层主要是纤维结缔组织,外层包含腹下神经,并经骶韧带到达盆腔内脏器官[1-2]。Vu等[2]解剖测量了尸体标本,发现骶韧带总长12~14cm,并可将其划分成宫颈段(2~3cm)、中间段(5cm)、骶段(5~6cm)。ButlerManuel在广泛子宫切除术中观察发现,骶主韧带可分为腹膜被覆的浅层和含后腹膜成分的深层。他随后利用神经特异性抗体和免疫组化成像计算机辅助分析技术对骶韧带表层和深层研究,发现表层主要由平滑肌及结缔组织构成,深层含有丰富的交感神经(感觉/痛觉纤维)和少量的副交感神经纤维[3]。Chen等[4]对子宫骶韧带进行免疫组化染色,发现交感神经主要集中在骶韧带的深部,近宫颈端神经纤维数量愈加密集,认为神经从骶骨下行至宫颈,并推测子宫骶韧带可能不含副交感神经纤维。此外,骶韧带中有大量中、小、微动静脉,且与神经伴行;淋巴管由骶韧带内侧面分散到外侧面。Zhang等[5]为了研究子宫颈周围支持韧带中淋巴组织和神经分布,解剖9具尸体,取骶主韧带进行了HE及免疫组化染色,证实骶韧带中主要神经成分是交感神经,认为腹下神经经宫骶韧带外侧面下行至宫颈旁组织。
2主韧带解剖与组织结构
主韧带(CardinalLigament)最早由Savage于年提出,它是位于两侧子宫阔韧带基底部下方由结缔组织构成的支持结构。对于主韧带的命名、起止点、结构功能等学术上一直争议不断。主韧带也被称为子宫旁组织(parametrium)、子宫颈旁组织(Paracervix)、宫颈横韧带(transversecervicalligament)、马肯罗特氏韧带(Mackenrodtligament)等。大体上,主韧带呈三棱柱形,似“拦水坝冶状扇形辐射连接于宫颈与盆壁之间。其由上方脉管部和下方神经结缔组织部构成,脉管部由子宫动脉、静脉(子宫浅、深静脉)组成,与主韧带平行;输尿管距宫颈旁2~3cm处,在子宫动脉和子宫深静脉之间自上而下纵向穿过;来自于T12~L5的下腹下神经在主韧带基底部与来自S2~S4的副交感神经交叉汇合形成盆丛构成结缔组织部,腹下神经与副交感神经混合形成下腹下丛,向前、向内分别分出膀胱支和子宫支[1,6]。Range等[7]通过对18具尸体标本研究发现,主韧带是包裹着血管和盆丛神经的肠系膜样结构的网状结缔组织,起始于髂内动脉水平,到达宫颈和阴道的侧缘。Samaan等[8]在对38具尸体标本精细解剖后认为,主韧带远端连接在宫颈的侧面构成宫颈周围筋膜环,并在宫颈后侧与骶韧带融合形成主骶韧带汇合体(cardinal鄄uterosacralconfluence,CUSC)。近端连接在盆侧壁的三角形区域内,顶点位于髂内动脉第一分支子宫动脉,后沿为臀下动脉,前方为髂内动脉前干,底部连于肛提肌群。作者测量了主韧带长度平均为10.01cm,以输尿管穿越点为标记可将主韧带分为3段:末段(宫颈段)、中间段、近段(骨盆段)。Chen等[9]利用高分辨磁共振成像结合计算机拟合技术,清楚地鉴定出主韧带起源于盆壁髂内血管的起始部周围,向内侧走行连于宫颈和阴道上部,与宫骶韧带纤维混合。研究者经组织结构分析及三维成像建模观察,发现主韧带和子宫骶骨韧带在子宫颈和阴道上段具有插入并汇聚,距宫颈外侧面2cm处相互融合成一独立结构(singleunit)且难以分离[2,10]。Samaan等[8]将其命名为子宫主骶韧带汇合体(cardinal鄄uterosacralconfluence,CUSC)。在组织学水平上,Chen等[11]通过免疫组化染色结合计算机磁共振成像系统对主韧带精细显微结构进行定性及定量研究,发现主韧带中富含神经组织,其中副交感神经以神经部的远段分布最多,中段次之,近段最少,并推测盆腔内脏神经由外向内走行于主韧带下半部(神经部)的底部,在主韧带中外侧段与腹下神经形成下腹下丛后逐渐发出分支向相应支配器官走行。Zhang等[5]同样认为,盆丛是子宫颈外侧最重要的深部神经网络,并证实正常宫颈有外、前、后三条淋巴通路。淋巴管分布在主韧带,散在分布宫骶韧带的宫颈侧,偶见于膀胱子宫韧带。正常骶主韧带中有少量淋巴组织。
2子宫骶、主韧带结构手术解剖及其临床意义
2.1子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病
子宫动脉起自髂内动脉,多数为髂内动脉前干第一分支,由盆壁外侧斜向内向下于宫颈旁进入子宫。子宫动脉走行于阔韧带前后叶之间,也是主韧带脉管部腹侧缘起始标记。近年来,腹腔镜下解剖、阻断子宫动脉被用于子宫肌瘤及子宫肌腺病的保留子宫手术治疗。既往对于子宫肌瘤和子宫肌腺病的手术治疗以子宫切除为最终的“满意冶结局。近年有学者将腹腔镜子宫动脉阻断术(LUAO)逐渐应用于治疗子宫肌瘤和肌腺症的保留子宫手术,应用该技术的关键是对子宫主韧带和子宫动脉的精细解剖。Cheng等于年提出,子宫动脉阻断联合肌瘤切除术(LUAO鄄M)用于手术治疗子宫肌瘤。手术过程中选择子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带及髂外血管围成的“程氏三角冶打开腹膜,寻找位于主韧带内的髂内动脉前干分支的子宫动脉,因子宫动脉起始部解剖标志清晰,便于准确识别,能避免误伤盆壁大血管及输尿管,故于该处将其阻断。术后能明显缓解患者的月经异常症状,有效降低子宫肌瘤的复发。作者认为,该技术可用于不要求保留生育功能的年轻患者保留子宫手术[12]。Mara等[13]回顾分析了例接受LUAO治疗子宫肌瘤的临床资料,术后随访6个月,肌瘤体积缩小39%。随后Cheng等[14]提出“单器官休克冶假说解释LUAO的治疗机制:子宫动脉阻断后,子宫肌层因缺血缺氧发生“子宫休克冶现象,导致细胞凋亡。子宫由于特有的代偿血供和(或)凝血一纤溶系统差异,血流再灌注后可以存活,逐渐恢复生理活性。而肌瘤组织无再灌注血流恢复,无法耐受缺氧,发生细胞凋亡。有学者设想通过该机制在细胞水平上尽可能多地清除子宫腺肌病病灶。Kang等[15]通过对37例采用“病灶切除术联合LUAO冶的手术方式治疗子宫腺肌病的回顾性队列研究发现,该术式能取得满意疗效。Liu等[16]回顾分析了例“LUAO为主体联合部分病灶切除术冶治疗子宫腺肌病的远期疗效和生存质量,经36个月随访研究,发现患者术后月经量显著降低,痛经得到有效改善,生存质量明显提高。Grimbizis等[17]于年系统回顾了子宫肌腺病的保留子宫手术方式,其中将“部分腺肌病病灶切除联合子宫动脉阻断冶单独列为部分切除病灶的重要手术方式之一。
2.2骶前神经切除、骶韧带/神经阻断术治疗原发性/继发性痛经
手术治疗原发性痛经的方法主要有骶前神经切除术和骶韧带/神经阻断术。法国里昂学者Cotte于年报道了骶前神经切除的经典术式,即“Cotte手术冶。术中从骶骨岬腹主动脉分叉处向道格拉斯窝方向,向下剪开后腹膜7~10cm,分离后腹膜结缔组织,外侧达输尿管/髂内动脉,切除骶前区域结缔组织(L5鄄S3),至少切除5cm[18]。随着微创技术的发展,Frangenheim首次在腹腔镜下完成了腹腔镜骶前神经切除术(LaparoscopicPresacralNeurectomy,LPSN)[19]。骶前神经切除术的手术操作难度大,需要精细解剖盆底血管神经结构,切除盆侧壁下腹下神经分支,手术操作时易伤及盆底血管、下腹下神经直肠支、膀胱支,甚至主干,术中出血、术后便秘、尿储留等相关并发症发生率较高。基于子宫自主神经解剖,有学者改良了该技术,采用腹腔镜下子宫骶韧带/神经切断术(LaparoscopicUterineNerveAblation,LUNA)治疗原发性痛经。Feste于年首次报道,腹腔镜下利用CO2激光行双侧子宫骶韧带切断术治疗痛经[20]。随后Daniels在研究中沿用Sutton确定的标准,即尽可能贴近两侧宫颈后方,在后外侧1cm处各将两侧宫骶韧带内的感觉神经纤维及二级神经节切断,术者可根据自己习惯选择部分或完全切除韧带[21]。考克兰协作组织(CochraneCollaboration)于年对上述技术治疗原发性/继发性痛经的临床疗效做出权威的系统循证回顾。基于阻断盆腔自主神经治疗原发性/继发性痛经的随机化对照手术的选择标准,收集了11项随机对照试验作为研究对象,并经分析筛选排除其中2项。研究表明,LUNA治疗原发性痛经的有效性在术后短期(6个月)尚不明确,但长期疗效(12个月)能起到有效缓解痛经症状,但对于继发性痛经不能起到有效地疼痛缓解;LPSN对于原发性和继发性痛经的治疗都有一定疗效,仅限于下腹中位线疼痛。证据表明,LPSN相比于LUNA治疗原发性痛经的短期疗效没有显著差异,但随访12个月后LPSN的疗效要显著高于LUNA;术后并发症更多见于LPSN,主要是膀胱和直肠功能障碍。目前LPSN及LUNA的疗效评价尚缺乏充分的循证依据,仍需大样本、高质量、多中心的随机对照研究[22]。Nezhat等[23]报道,机器人辅助骶前神经切除手术安全可行,相比于腹腔镜手术能达到相似的手术效果,并且能提供更好的手术操作视野,更便于术者操控。
2.3宫颈癌保留膀胱神经及宫颈癌新手术分型
宫颈癌是女性生殖系统最常见的肿瘤,根据年我国肿瘤统计,宫颈癌新增患者估计达例,死亡例[24]。根治性手术(子宫广泛切除联合盆腹腔淋巴清扫)是目前宫颈癌首选治疗手段。手术广泛切除宫颈旁组织,损伤膀胱及直肠自主神经,从而导致术后尿潴留、直肠功能紊乱等并发症,影响患者康复质量。有报道,膀胱直肠功能紊乱并发症发生率高达20%[25]。根据盆腔自主神经解剖,女性盆腔的腹下神经由包含交感神经的上腹下丛延续而来,起于骨盆骶前区,随后在直肠旁间隙水平走行在子宫骶韧带外侧部,在主韧带底外侧部与来自骶神经丛S2鄄S4构成的盆腔内脏神经共同构成下腹下丛,支配和调控直肠、子宫和膀胱生理功能。行宫颈癌根治手术时容易损伤下腹下丛,分离直肠旁间隙、膀胱子宫间隙,充分切除子宫骶韧带、主韧带、子宫膀胱韧带易损伤下腹下丛神经(膀胱支、直肠支)[26]。为此,日本妇科医生Kobayashi在20世纪60年代首先提出保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术(NSRH)的概念[27]。近年来,随着腹腔镜宫颈癌广泛根治手术的发展,保留盆腔自主神经手术方式再次受到临床医生的重视,各种手术操作技巧见于文献报道。Possover等[28]报道了腹腔镜下广泛子宫阴道切除术中将直肠中动脉作为分离主韧带神经与血管的标记,从而在切除主韧带内侧时不损伤主韧带底外侧的神经部。在切除宫骶韧带时,可在骶前间隙中以输尿管系膜为标记将宫骶韧带外侧部腹下神经从周围组织中分离开避免其损伤。保留神经的子宫切除术相比于传统手术,显著降低术后盆腔器官功能障碍(特别是膀胱)和改进患者生活质量[26]。近年法国妇科专家Querleu和Morrow提出,宫颈癌新分型手术,即QuerleuMorrow分型。将宫颈癌子宫切除手术范围进行了重新界定,强调宫旁神经血管解剖,在B型手术(次广泛子宫切除)中要重视保护子宫深静脉方的自主神经,在C型手术(广泛子宫切除)中明确分为保留神经及切除神经两种方式,D型手术即超广泛子宫切除,见表1[26]。
3总结
既往在解剖学上骶主韧带作为子宫的重要支持结构被重点描述。骶主韧带的处理也往往是妇科手术的关键步骤。如果说手术即解剖,那么腹腔镜微创手术则要求对器官组织局部进行精细化解剖。腹腔镜手术的普及应用要求人们对骶主韧带进行精细解剖。尽管近年来人们对骶主韧带的解剖认识有了进步,但是在手术操作过程中如何规范解剖局部血管、神经、输尿管还存在分歧,尤其对于年轻医生,如何解剖骶主韧带还存在技术困难。此外,目前人们对盆底自主神经的行径结构以及膀胱支和子宫支的认识还存在不足,有待进一步研究;妇科微创手术临床疗效仍需进一步高质量、大样本、多中心随机对照临床试验,为其提供循证医学证据。
参考文献
[1]RAMANAHR,BERGERMB,PARRATTEBM,etal.Anatomyandhistologyofapicalsupport:aliteraturereviewconcerningcardinalanduterosacralligaments[J].IntUrogynecolJ,,23(11):-94.
[2]VUD,HAYLENBT,TSEK,etal.Surgicalanatomyoftheuterosacralligament[J].IntUrogynecolJ,,21(9):-8.
[3]BUTLER-MANUELSA,BUTTERYLD,POLAKJM,etal.Autonomicnervetraumaatradicalhysterectomy:thenervecontentandsubtypeswithinthesuperficialanddeeputerosacralligaments[J].ReprodSci,,15(1):91-6.
[4]CHENC,HUANGL,LIUP,etal.Neurovascularquantitativestudyoftheuterosacralligamentrelatedtonerve-sparingradicalhysterectomy[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,,(74-9.
[5]ZHANGJ,FENGL,LUY,etal.Distributionoflymphatictissuesandautonomicnervesinsupportingligamentsaroundthecervixuteri[J].MolMedRep,,7(5):-64.
[6]IANCUG,DOUMOUCHTSISSK.Ahistoricalperspectiveandevolutionofourknowledgeonthecardinalligament[J].NeurourolUrodyn,,33(4):-6.
[7]RANGERL,WOODBURNERT.THEGROSSANDMICROSCOPICANATOMYOFTHETRANSVERSECERVICALLIGAMENT[J].AmJObstetGynecol,,90(-7.
[8]SAMAANA,VUD,HAYLENBT,etal.Cardinalligamentsurgicalanatomy:cardinalpointsathysterectomy[J].IntUrogynecolJ,,25(2):-95.
[9]CHENL,RAMANAHR,HSUY,etal.Cardinalanddeeputerosacralligamentlinesofaction:MRIbased3Dtechniquedevelopmentandpreliminaryfindingsinnormalwomen[J].IntUrogynecolJ,,24(1):37-45.
[10]RAMANAHR,BERGERMB,CHENL,etal.Seeitin3D!:researchersexaminedstructurallinksbetweenthecardinalanduterosacralligaments[J].AmJObstetGynecol,,(5):.e1-7.
[11]CHENC,LIW,LIF,etal.Classicalandnerve-sparingradicalhysterectomy:anevaluationofthenervetraumaincardinalligament[J].GynecolOncol,,(1):-51.
[12]CHENGZ,YANGW,DAIH,etal.Laparoscopicuterinearteryocclusion