王振宁教授
王振宁，姜成钢.进展期结肠肝曲肿瘤常规清扫幽门下区淋巴结意义与争议[J].中国实用外科杂志,,40(3):-.
进展期结肠肝曲肿瘤常规清扫幽门
下区淋巴结意义与争议
王振宁，姜成钢
中国实用外科杂志,,40(3):-
摘要结肠肝曲癌在结肠癌中虽然所占比例较小，由于其解剖位置及病理特征的关系，却有着较高的复发率，多见幽门下淋巴结转移。在行结肠癌D3根治术时是否行幽门下淋巴结清扫以及其适应证是困扰众多普外科医生的一个重要的临床问题。目前，在右半结肠切除中，D3根治术和完整结肠系膜切除（CME）是被广泛接受的两大理念，也均能取得较为可观的预后。结肠肝曲癌有时需要在行扩大右半结肠癌根治术的同时，行幽门下淋巴结清扫。由于其周围解剖结构比较复杂，手术难度进一步加大。不同术者对结肠肝曲癌可能有着不同的处理方式。目前对结肠肝曲癌幽门下淋巴结清扫的报道相对较少，其具体获益情况仍缺乏针对性评估。
基金项目：国家重点研发计划（No.MOST-YFC）；辽宁省中央引导地方科技发展专项（No.）；辽宁省高等学校国境外培养项目（No.GJWYB）
作者单位：中国医院胃肠肿瘤外科胃肠肿瘤精准诊疗教育部重点实验室，辽宁沈阳
通信作者：王振宁，E-mail：josieon
sina.cn结肠肝曲部癌在结肠癌中所占比例较低（1.4%～6.0%）［1］，但与左半结肠癌相比，右半结肠癌术后5年存活率更低，病人的平均生存时间也更短［2］。因此，对于进展期结肠肝曲癌症所应采取的手术方式以及淋巴结清扫范围，是否需要采用幽门下淋巴结清扫这样更加积极的治疗方法，是重要的临床课题。1结肠肝曲的解剖学特点和淋巴结分布结肠肝曲癌位于右半结肠，因为其独特的解剖学位置，其周围的血供和淋巴结分布将是影响手术选择和手术难度的重要因素。相比其他结肠段，右侧结肠段血管更为复杂，变异更为常见［3］。尤其是胃结肠干（Henle干）区域，个体差异较大。其手术难度较大，更容易发生出血及其他并发症［4］。文献［5］中，将结肠段分为7个亚段，讨论其肿瘤状态和淋巴结数量之间的关系，发现淋巴结数目从升结肠到乙状结肠癌逐渐减少，与左半结肠癌相比，右半结肠癌检取的淋巴结数目更多，阳性比例更高。2结肠癌根治术的主要术式目前，针对结肠癌根治术临床上主要有两种不同的选择：一种是日本学者提出的D3结肠癌根治术，一种是欧洲学者提出的完整结肠系膜切除（CME）。2.1D3结肠癌根治术强调在实现结肠癌段的切除的同时，实现肠管旁、肠系膜中部以及肠系膜上动脉根部水平的淋巴结清扫。该手术理念认为大肠癌手术应该遵循的原则包括：肿瘤“不接触”技术；沿脏层筋膜与壁层筋膜之间的正确层面（即Toldt间隙）进行解剖分离、肿瘤与区域淋巴结的整块切除并保证肿瘤与结肠系膜组织的完整性；术前及术中发现或怀疑存在淋巴结转移时，或者怀疑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，应该考虑进行D3淋巴结清扫［6］。我国年版《结直肠癌治疗指南》强调，临床分期为Ⅱ～Ⅲ期的结肠癌，建议行D3根治术；原卫生部制定的《结直肠癌诊疗规范（年版）》明确指出，对于“T2-4N0-2M0结肠癌”病人，首选的手术方式是相应结肠段切除附加区域淋巴结清扫［7］。《中国结直肠癌诊疗规范（年版）》也做出了相同的建议［8］。
2.2CME其源自于直肠癌治疗过程中的全直肠系膜切除（TME）理念。CME准则主要包括两点：一是在脏层筋膜和壁层筋膜之间这一解剖平面锐性分离以确保结肠系膜的完整性；其次是主干血管高位结扎以尽可能完全地除去中央（垂直）方向的所有淋巴结［9］。相比D3根治术，其可以获得更长的肠段切除。研究表明，与传统腹腔镜下结肠癌根治术相比，以肠系膜上动脉为导向的CME治疗右侧结肠癌具有相似的短期预后，较高的淋巴结检出率和较高的3年总存活率［10-11］。近年来CME的运用逐渐增多，但是CME的手术方式能否达到与TME相同的接受度，仍需要在实践中加以验证。
3结肠肝曲部癌根治术中的幽门下淋巴结清扫结肠肝曲癌常会发生幽门下淋巴结转移，有研究报道右半结肠肿瘤的生长部位距结肠肝曲10cm以内者，其幽门下淋巴结转移发生率明显增高［12］，日本学者Uematsu等［13］研究发现，对于浸润深度为T2及以上的结肠肝曲癌，幽门下淋巴结转移发生率可达9%，Bertelsen等［14］报道对于有结肠系膜淋巴结转移的结肠肝曲癌来说，其幽门下淋巴结转移发生率为12%。而且结肠肝曲癌复发率亦高于其他位置的结肠癌，因此，对于该部位结肠癌许多学者主张实施扩大右半结肠根治术，并彻底清扫幽门下淋巴结［15］，但目前该手术的意义仍存在争议。按照胚胎学理论，在胚胎发育5~6周时，幽门下淋巴结位于胰腺右侧，引流来自胃大弯侧的淋巴液；随着胚胎继续发育，胃发生了90°的旋转，幽门下淋巴结逐步向前移动，最终其位于十二指肠系膜内，而不在结肠系膜内［16］。在第7版结肠癌TNM分期中，幽门下淋巴结并不归于结肠区域淋巴结，应属于远处转移。因此，清扫幽门下淋巴结是否会影响局部复发率及长期预后仍需更多临床研究进一步证实［17］。近些年来，欧洲临床肿瘤学会（EMSO）和美国国家综合癌症网络(NCCN)关于结直肠癌手术指南也只是强调根据术前临床发现以及术中观察到的肿瘤的淋巴结转移程度和肿瘤浸润深度，确定结直肠癌手术期间应进行的淋巴结清扫范围，对于幽门下淋巴结是否清扫并未明确提及［18］。目前，国际上对于结肠肝曲癌是否清扫幽门下淋巴结的问题争议较大。有些学者认为，只有在结肠系膜根部区域出现肿大淋巴结的时候才有必要进行清扫，不支持结肠肝曲部位的肿瘤进行幽门下淋巴结的常规清扫。但结直肠癌的淋巴结转移存在跳跃转移，多项研究及指南表明，结肠癌根治术中淋巴结清扫数目越多，其预后就越好。如果要保证相对较好的预后，至少要保证淋巴结数目保持在12枚以上［19］，最新报道称若是淋巴结数目24枚，则有更大的预后收益［20］。另一方面，对于没有明显的淋巴结转移的病人而言，过大范围的淋巴结清扫会增加手术时间，增加出血量，以及增加不必要的手术风险，从而容易形成过度医疗的风险［21］。因此，建议术前分期为Ⅲ期的结肠肝曲癌病人进行幽门下淋巴结的常规清扫。
对于Ⅱ期结肠癌的病人而言，在一定程度上其选择跟年龄和身体状态相关。研究表明，对于Ⅱ期的高龄结肠癌病人，D3切除术能够改善无复发存活率（RFS），减少手术后的复发。但是相对应会增加手术时间（平均约20min），会增加住院时间以及导致一些并发症的发生率增加［22］。故对于老年病人而言，结合具体临床情况择优选择是有必要的。最新的研究表明，年龄较低的结肠癌病人，其淋巴结转移风险增加，与具有相同T分期的老年病人相比，淋巴结阳性的风险也更大［23］。因此，对于年轻的结肠癌病人，应考虑采用更积极的治疗策略［22］。此外，对于术前分期为Ⅱ期的结肠肝曲癌病人，若术中探查发现胃网膜右静脉与右结肠静脉共干或肿瘤可疑浆膜浸润，此时病人可能存在幽门下淋巴结转移的风险，如果病人身体条件允许，也建议进行幽门下淋巴结的清扫。
近年来，吲哚菁绿开始应用于结直肠癌手术中前哨淋巴结及淋巴结转移的定位，但其效果尚存争议。最新的一项Meta分析提示，在结直肠癌手术中使用吲哚菁绿进行前哨淋巴结定位效果较好，支持将吲哚菁绿作为一种术中定位方法［24］。因此，也可以术中应用吲哚菁绿进行荧光标记定位并联合前哨淋巴结活检，来判断结肠肝曲癌病人是否需要进行幽门下淋巴结清扫。随着科学技术的发展，腔镜下行结肠癌根治术的病人比例逐渐增高。欧洲内镜外科协会认为，腹腔镜下结肠癌根治术能够减少手术时间，增加淋巴结清扫数目，有效改善预后，这也有可能会成为未来手术方式改变方向。随着腔镜技术的逐步完善，结肠肝曲癌腹腔镜下清扫幽门下淋巴结的安全性和可行性会不断提高。
4结语因为解剖位置的独特性，右侧结肠癌与左侧结肠癌有着不同的临床病理特征和预后结果。而结肠肝曲癌又是右侧结肠癌中尤为特殊的一部分。最新文献、指南及共识观点提示，准确判断适应证，选择合适的病人，结肠肝曲癌行扩大右半结肠癌D3根治术并行幽门下淋巴结清扫是可行的；而由于其操作的复杂性，需要尽可能地避免手术并发症的发生，故手术的成功需要术者有熟练的手术技术、丰富的手术经验，同时助手和团队的作用也至关重要。随着结肠癌手术的规范化、标准化，高质量的临床实验性研究将不断进行，将争议转化为证据，从而进一步指导临床实践。参考文献
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［1］曾之耀，骆永富，桂双元，等.肝区结肠癌淋巴结转移规律的临床分析［J］.医学信息，，25（12）：-.
［2］LykkeJ，RosenbergJ，JessP，etal.LymphnodeyieldandtumoursubsiteareassociatedwithsurvivalinstageI-IIIcoloncancer:resultsfromanationalcohortstudy［J］.WorldJSurgOncol，，17（1）：1-8.
［3］WuC，YeK，WuY，etal.Variationsinrightcolicvascularanatomyobservedduringlaparoscopicrightcolectomy［J］.WorldJSurgOncol，，17（1）：16.
［4］AlsabilahJF，RazviSA，AlbandarMH，etal.Intraoperativearchiveofrightcolonicvascularvariabilityaidscentralvascularligationandredefinesgastrocolictrunkofhenlevariants［J］.DisColonRectum，，60（1）：22-29.
［5］PrasannaT，KarapetisCS，RoderD，etal.Thesurvivalout