妇科肿瘤（一）
专业综合-女性生殖系统-女性生殖器官肿瘤
妇科肿瘤是女性生殖系统妇科部分的重点章节，涉及疾病的种类不多但是内容繁多，每种肿瘤的分类、分期、病理、临床表现、治疗均需要掌握，不同疾病之间的鉴别也很重要，历年执业医师考试对此章节内容均有重点考察，需要结合课本踏实复习。
一、子宫颈癌
1、病因
（1）HPV感染，尤其是高危型（HPV16、HPV18型）感染；
（2）性行为及分娩次数，多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等；
（3）吸烟、免疫抑制等；
2、组织发生及病理
（1）子宫颈上皮内瘤变（CIN）
①子宫颈原始鳞-柱交接部外移的柱状上皮被鳞状上皮逐渐替代，形成生理性鳞-柱交接部；
②子宫颈原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部之间的区域称为转化区；
③转化区表面被覆的柱状上皮通过鳞状上皮化生和鳞状上皮化两个途径被鳞状上皮替代；
④转化区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在HPV病*等刺激下可发生细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，形成CIN；
（2）CIN形成后继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成子宫颈癌；
（3）子宫颈癌的主要病理类型为鳞状细胞浸润癌（其中又以外生型最常见），其次为腺癌；
3、转移途径
（1）以直接蔓延最常见，可累及阴道、宫旁组织、骨盆、膀胱、直肠等；
（2）其次为淋巴转移，可转移至宫颈旁、髂、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结等；
（3）血行转移最少见，晚期可转移至肺、肝、骨等；
4、临床分期☆
I期：肿瘤局限在子宫颈
IA：仅见镜下病灶，且间质浸润深度＜5mm，宽度≤7mm；
IB：镜下病灶大于IA或见临床病灶；
II期：肿瘤超越子宫，但未达盆壁或阴道下段1/3
IIA：肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润；
IIB：有明显宫旁浸润，未达盆壁；
III期：肿瘤扩展至骨盆壁或阴道下段1/3
IIIA：肿瘤累及阴道下段1/3，未扩展至骨盆壁；
IIIB：肿瘤扩展至骨盆壁，或引起肾盂积水、肾无功能；
IV期：肿瘤超出真骨盆范围，侵犯膀胱或直肠黏膜
IVA：肿瘤侵犯邻近盆腔器官；
IVB：发生远处转移；
5、临床表现
（1）常见的表现为阴道出现接触性出血或不规则流血；
（2）可有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液；
（3）外生型子宫颈癌可见息肉状菜花状赘生物，内生型子宫颈质硬肥大，宫旁组织受累时妇检可见冰冻骨盆；
6、诊断与鉴别诊断
（1）常用的筛查手段包括子宫颈细胞学检查和高危型HPVDNA检测，进一步检查为阴道镜检查，确诊手段为子宫颈活组织检查；
（2）鉴别诊断主要包括宫颈良性病变、其他种类的宫颈肿瘤及子宫内膜癌等；
7、治疗与预后
（1）CINI级可观察，CINII、III级需进行子宫颈锥切治疗，锥切后确诊的无生育要求的CINIII级患者也可行子宫全切；
（2）子宫颈癌I期及IIA期患者可行手术治疗，IIB期及晚期患者行放化疗；
（3）IA1期患者行筋膜外全子宫切除术；IA2期患者行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；IB期和IIA期患者行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样；
（4）子宫颈癌的预后与临床分期、病理类型等有关，有淋巴结转移者预后差；
8、预防及随访
（1）子宫颈癌的预防措施包括加强宣传、普及筛查和推广HPV疫苗等；
（2）子宫颈癌治疗后2年内应每3~4个月复查1次，3~5年内每6个月复查1次，第6年开始每年复查1次；
（3）随访复查内容包括盆腔检查、阴道脱落细胞学检查、胸片、血常规、子宫颈鳞状细胞癌抗原等；
二、子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。
1、分类
（1）按肌瘤的生长部位分：宫体肌瘤和宫颈肌瘤；
（2）按肌瘤和子宫肌壁的关系分：①肌壁间肌瘤（最多见）；②浆膜下肌瘤；③黏膜下肌瘤；
2、病理
（1）肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较肌层硬，周围有一层假包膜，易剥离，切面为灰白色，有漩涡状或编织状结构；
（2）镜下可见肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成，肌细胞大小均匀，排列为漩涡状或棚状；
3、变性☆
肌瘤变形即肌瘤失去原有的典型结构，常见变形包括：
（1）玻璃样变，即透明变性，是最常见的肌瘤变形；
（2）红色样变，多见于妊娠期或产褥期，可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，肌瘤迅速增大、压痛，病理见肌瘤特殊类型的坏死，剖面呈暗红色如牛肉；
（3）肉瘤样变，即恶变，较少见；
（4）囊性变；
（5）钙化；
4、临床表现
（1）症状与肌瘤部位、有无变性有关，与肌瘤大小、数目无关；
（2）经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见的症状；
（3）其他症状可有腹部包块、白带增多、压迫膀胱或直肠等症状；
5、诊断与鉴别诊断
（1）结合病史及体检不难诊断，常用的辅助检查手段为B超；
（2）子宫肌瘤需与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌症及子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌等子宫恶性肿瘤相鉴别；
6、处理
（1）无症状子宫肌瘤不需治疗，近绝经期妇女绝经后肌瘤可缩小、症状消失；
（2）症状轻、近绝经年龄或不适宜手术者可用药物治疗，常用药物包括促性腺激素释放激素类似物（降低雌激素水平抑制肌瘤生长）和米非司酮（提前绝经），药物不可长期使用；
（3）手术治疗：
①适用于月经过多致继发贫血药物治疗无效者、严重腹痛、性交痛、肌瘤蒂扭转致急性腹痛、肌瘤致流产不孕、肌瘤肉瘤变、肌瘤压迫膀胱直肠症状严重者；
②手术方式包括肌瘤切除术和子宫切除术；
7、子宫肌瘤合并妊娠
（1）黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤可影响受精卵着床或胎盘血流而造成流产；
（2）位置低的肌瘤可妨碍胎先露下降造成胎位异常分娩困难；
（3）胎儿娩出后易发生胎盘粘连、排除困难、子宫收缩不良而导致产后出血；
（4）妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，但采用保守治疗通常能缓解，妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。
执医真题回顾
-4-87．初孕妇，32岁．妊娠20周，合并子宫肌壁间肌瘤，剧烈腹痛1天，无阴道流血，查体：T38.2℃,血常规：WBC10×LN0．75，最可能的诊断是
A．子宫肌瘤性变
B．子宫肌瘤蒂扭转
C．子宫肌瘤合并急性阑尾炎
D．子宫肌瘤合并感染
E．子宫肌瘤红色样变
E
妊娠期合并子宫肌瘤，患者出现腹痛、发热、白细胞增高，最可能的诊断为子宫肌瘤红色样变。
-3-~女，38岁，接触性出血1月余，白带有恶臭，妇科检查，宫颈Ⅱ度糜烂，前唇有5cm3的质地脆赘生物，易出血。子宫正常大，三合诊（-）
.最可能的诊断是
A.子宫颈息肉
B.子宫颈结核
C.子宫颈癌
D.子宫内膜异位症
E.宫颈绒癌
.为确定诊断，最可靠的诊断方法为
A.宫颈刮片细胞学检查
B.碘试验
C.阴道镜检查
D.氮激光肿瘤固有荧光诊断法
E.宫颈活检
.确诊后，其临床分期为
A.Ia期
B.Ib1期
C.Ib2期
D.Ⅱa期
E.Ⅱb期
.最恰当的治疗方法为
A.宫颈锥切术
B.放射治疗
C.全子宫切除术
D.次广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术
E.广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术
C、E、C、E
详见子「一、子宫颈癌」临床表现、分期、诊断和治疗
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