北京中科白癜风医院热心公益 http://auto.qingdaonews.com/content/2018-06/19/content_20138493.htm接近30度的天气，广州已经进入夏季，好在早晚有些许凉意，还是蛮舒服的。疫情控制和疫苗接种使人们的生活回归正常，每天仍然出诊看病手术，定时举办阴道镜培训班。今天一位上周看诊的患者回来复诊，接过她递来的检查报告单，既是预料之中也是不愿意看到的结果，脑海中马上出现上次接诊的场景。患者芳龄59，孕4产4，绝经20年，1个月前因阴道异常出血就诊，宫颈细胞学：ASC-H，B超显示：子宫肌瘤（1.0X0.7cm），子宫内膜增厚（1.0cm），不均匀，双侧附件区未见明显异常。随后盆腔MR：子宫内膜增厚并宫腔积液，子宫内膜癌（IA期）待排除，建议活检，子宫多发性小肌瘤。行宫腔镜检查及内膜电切术，病理结果：符合静止期子宫内膜样子宫内膜，伴息肉形成。此后转来做阴道镜检查，镜下见宫颈表面光滑，子宫口有粘连（可能宫腔镜后原因）宫颈口1点处见细小醋酸白色上皮，分开粘连的宫颈口，暴露宫颈管见可疑醋酸白色上皮，容易出血。取宫颈分泌物查HPV，结果为HPV16型+，其他12型+。分别行宫颈1点处活检及宫颈管搔刮，搔刮时感觉宫颈管内从12点至3点处有凹陷落空感，刮出破碎组织。病理报告：宫颈：CIN3伴HPV感染，宫颈管搔刮物：CIN3/原位癌，未见上皮下结构，不排除存在更严重病变，免疫组化p16弥漫+++。该患者的就诊检查中有诸多疑问，为什么B超和MR都高度怀疑子宫内膜病变？为什么宫腔镜没有发现宫颈管内的病变？应该如何调动我们的临床思维去分析和析疑，值得临床医生三思。临床疑难剖析绝经后出血的鉴别诊断绝经后出血绝对属于异常现象，首先需要考虑的应属子宫内膜病变，盆腔B超是免不了的，既然B超显示内膜增厚，做一次盆腔MR就是合情合理，希望通过MR了解病变是良性或恶性，MR已经言之凿凿发出“子宫内膜癌（IA期）待排除”的报告，临床医生当然选择宫腔镜检查了，看似一切都是那样顺理成章，为何事与愿违，为何结果大出所料？B超和MR均为影像学检查，当绝经后宫腔粘连，B超测量的内膜厚度是单层的内膜厚度还是前后内膜粘连后的厚度，有经验的B超医生会分辨；另一方面，子宫内膜息肉也可以表现B超下内膜增厚不均匀。MR检查是否受B超结果影响引导也是不可排除。宫腔镜检查的作用与局限宫腔镜通过直接放大观察子宫内膜，是了解内膜病变的好帮手，但对宫颈管病变和鳞状上皮内病变的观察可能存在不尽人意的地方。估计该患者在宫腔镜检查中医生的专注力主要在子宫内膜，而鳞状上皮内病变需要在醋酸溶液作用后才出现异常图像，这是宫腔镜所不能获得的；至于宫腔镜中的诊刮往往也是以宫腔为主忽略了宫颈管，常有宫颈细胞学出现不典型腺细胞，在子宫分段诊刮为阴性，重新单独行宫颈管搔刮才获得阳性结果。宫颈管搔刮的影响因素绝经后阴道出血，细胞学显示ASC-H，就有明确的宫颈管搔刮指证。宫颈管搔刮的阳性检出率受几个因素影响：搔刮器具、搔刮力度和刮出物的送检方法。假如刮得不痛不痒就没有刮到组织；当然，刮出组织越多阳性率越高，刮不出组织往往是正常的宫颈管。行宫颈管搔刮，我们肉眼只能看到血和粘液，也许仅有少许组织，如何将这些东西全部送检让病理医生来寻找病理组织，就成为宫颈管搔刮的一个关键环节，需要将所有刮出物用一张纸包裹好全部送检，这张纸要求不溶于水和固定液，比如纯棉柔巾或者茶包袋都是可以选择。思考没有一种技术是万能的，不是所有患者都是照书生病的，医生需要对患者的所有病症和结果详细分析，利用针对性的检查方法，才能及时准确诊断疾病。钱德英