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HPV是一类DNA病*，以人为唯一宿主，仅感染皮肤和黏膜，通过直接或间接接触传染。在已鉴定的余种型别中，40余种与女性生殖道感染有关。根据与宫颈癌发病的相关性，可将HPV分为高危型和低危型，其中已确定的13种高危型HPV为16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68。采用核酸检测技术可以检测宫颈脱落细胞中感染的高危型HPV。自20世纪80年代开始的大量临床试验证明，HPVDNA检测对诊断CIN2+有很高的敏感性（95%）和可接受的特异性（80%），HPV阴性妇女的宫颈癌发病风险很低，从而确定了HPVDNA检测可用于宫颈癌筛查。年，美国FDA批准了第一个可用于宫颈癌筛查的HPV检测技术，即杂交捕获2代法（HC2）。年以后，美国FDA先后认证了其他两种HPVDNA检测技术，CervistaHPV（Invader酶切信号放大法）和Cobas（荧光定量PCR法）。
HPVDNA检测最初用于宫颈细胞学初筛轻度细胞学异常（ASCUS）的分流和与细胞学检查联合初筛。年，EUROGIN推荐HPVDNA检测也可用于25岁妇女的初筛，筛查间隔为5年。年美国FDA批准Cobas检测技术可用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛，筛查间隔为3年。年，ASCCP和SGO推荐HPV初筛（Cobas）可用于现行宫颈癌筛查的替代方案。HPV初筛的主要优势是：①HPV初筛比细胞学初筛具有更高的敏感性，减少高级别病变的漏诊率；②HPV初筛比细胞学初筛有更高的阴性预测值，可延长筛查间期，增加筛查的成本效益；③即使与联合筛查相比，HPV初筛的敏感性也几乎相近，也即HPV与细胞学联合初筛不增加持续性病变的检出率[1-2]。
此外，HPV初筛还具有其他优势，如减低了对细胞学医师的依赖，适合于欠发达（特别是细胞学医师缺乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查；作为一种高敏感的检测的技术，更适合于HPV疫苗大规模接种后宫颈癌发生率大幅下降的后疫苗时代；通过样本自我采集，提高了受检者的依从性[3]。但是，HPV初筛也有不容忽视的临床弊端，如增加阳性受检者不必要的心理压力、甚至造成创伤；过高的阴道镜检查率，甚至过度治疗。最近还有报道，HPVDNA初筛可能比细胞学初筛漏诊更多的浸润癌，漏诊率19%vs.12%（98vs.64/）[4]。
鉴于HPVDNA检测缺点，对HPV初筛阳性妇女进行分流是必须的。细胞学检查是HPV初筛阳性首选的分流方法，利用细胞学高特异性的特点，可以中和HPV检测过高的敏感性和过低的阳性预测值。流行病学研究显示，HPV16/18导致了约70%的宫颈鳞癌和85%的宫颈腺癌[5]。HPV16/18阳性的CIN3及以上病变的10年累计风险分别达17.2%和13.6%，远高于其他高危型别（3.0%）[6]。HPV16/18感染的宫颈癌高发病风险提示了HPV16/18分型检测有助于HPV初筛阳性的分流。美国FDA（年4月）批准了HPV16/18分型检测（Cobas）可用于HPV初筛阳性的分流，阳性者直接推荐阴道镜检查。美国FDA（年）又批准上市了一项E6/E7mRNA检测技术（EptimaHPV）。已知E6/E7mRNA的表达水平反映了HPV致癌基因的活跃状态，E6/E7持续高表达又是HPV致癌过程的关键事件，因此在理论上，E6/E7mRNA检测比HPVDNA检测能更精确发现具有临床重要性的感染[7]。临床试验也显示，与4种HPVDNA初筛相比，E6/E7mRNA（EptimaHPV）初筛的敏感性不变，但特异性更高（90.2%vs.84.3%~87.2%），另外E6/E7mRNA检测阳性率为10.3%，而DNA检测的阳性率13.4%~16.3%，从而降低了对一过性HPV感染的检出率[8]。临床追踪试验显示，E6/E7mRNA阴性的CIN2+和CIN3+的3年累计绝对风险值与DNA检测相似，而阳性的累计绝对风险值更高，提示与HPVDNA初筛相比，E6/E7mRNA初筛具有相似的阴性预测值和更高的阳性预测值[9-10]。
现有HPV核酸检测技术较多，各种方法均能检测病*感染。但用于宫颈癌筛查的HPV检测的目的不是诊断是否病*感染，而是预测是否存在高级别病变。根据中国FDA最近颁布的“人乳头瘤病*（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则”（
细胞学检查是基于HPV感染所致的细胞形态学改变的一种检测，而HPV检测是针对病*感染状态的一种检测。而事实上，HR-HPV感染后，首先诱导宿主细胞发生一系列分子表达和功能的改变，继而发生形态学改变。所以，检测HPV感染所致的宿主细胞内各种分子变化将会作为HPV检测的衍生技术应用于宫颈癌筛查，并在理论上，其敏感度和特异度均优于HPV检测和细胞学检查。
1.p16/Ki-67免疫组化双染：p16（周期素激酶抑制基因）直接参与细胞周期的调控，负调节细胞增殖及分裂，在人类50%的肿瘤细胞中发现有缺失或突变。但在宫颈癌细胞中，p16不缺失或突变，反而受E7调控而表达上调。Ki-67（细胞增殖指数）免疫组化染色可将大部分G0期以外的细胞标记，Ki-67阳性率越高，处于增殖周期的细胞比例越高。Uijterwaal等[11]回顾性研究p16/Ki-67免疫组化双染对例HPV阳性/细胞学阴性妇女的分流价值，p16/Ki-67双染诊断CIN2/3的敏感性高于HPV16/18分型（CIN3：73.3%vs.46.7%、CIN2：68.8%vs.43.8%），特异度略低于HPV16/18分型（CIN3：70.0%vs.78.3%、CIN2：72.8%vs.79.4%），p16/Ki-67阴性者CIN3的5年累计风险3.3%，与HPV16/18阴性相似（3.6%）。单一p16检测（FISH）也可用于HPV阳性分流，与细胞学相比，预测CIN2及以上病变的敏感性更好（87.75%vs.52%），准确性更高（84.80%vs.74.34%），阴性预测值更高（95.20%vs.74.10%）[12]。但也有作者通过文献回顾，认为尚无足够证据推荐p16/Ki-67双染可用于ASCUS和LSIL妇女的分流[13]。
2.hTERC基因检测：端粒是一种存在于真核细胞染色体末端的短而重复的非转录序列（TTAGGG），用于保护染色体末端免于融合和退化，但随每次细胞分裂而缩短，被称为真核细胞生物钟。端粒酶（telomerase）是一种酶逆转录酶，能延长缩短的端粒，在恶性肿瘤细胞中活性增强，人类染色体端粒酶基因（hTERC）位于3q26.3。E6能激活hTERC，导致细胞永生化。已有多篇报道显示，hTERC扩增率随宫颈病变加重而升高，比细胞学检查和HPV检测有更高的准确性、特异性和阳性预测值。但所有研究均为非真正意义的临床试验，其临床意义有待进一步验证[14]。
3.DNA甲基化检测：表观遗传学指基于非基因序列改变所致基因表达水平的变化，DNA甲基化为表观遗传学重要内容。HPV病*基因和宿主细胞基因表达均可通过DNA甲基化方式调控。有研究对例HPV16阳性患者（包括细胞学正常至SCC）检测L1基因甲基化，结果发现甲基化水平随着病变加重而升高，预测CIN2+的敏感度91.7%，特异度59.5%，HPV16L1甲基化检测可能成为HPV16阳性妇女的分流方法[15]。Verhoef等[16]报道，例HPV阳性妇女，随机分为例甲基化检测，例细胞学检查，甲基化检测预测CIN2及以上的RR为1.19（95%CI0.90~1.57），平均诊断时间96d（44~d）vs.d（71~d），认为甲基化检测和细胞学检查对HPV阳性妇女的分流效率相当，但更快捷。
4.miRNA检测：miRNA是一类含20~22个核苷酸序列的微小非编码RNA，通过转录后水平调控靶基因表达。占人类基因组3%的miRNA调控30%的人类基因。miRNA芯片和RT-PCR验证显示，在宫颈病变和宫颈癌中miRNA表达谱改变。功能学研究显示，多种miRNA参与了HPV致癌的过程。Tian等[17]收集例HPV阳性妇女，检测宫颈脱落细胞miR-，miR-，miR-，miR-34a，miR-92a，miR-93表达，阴道镜下活检为金标准，细胞学检查为对照，结果发现，宫颈脱落细胞miR-和miR-单一或联合检测显示了比细胞学检查更好的HPV初筛阳性的分流效能。
以上各种HPV感染相关的各种分子标志物检测显示了广阔的临床应用前景，代表了宫颈癌筛查新技术开发的未来方向，但能否真正应用于宫颈癌筛查，包括一线初筛和二线分流，尚需更多、更大样本临床试验的验证。
本文刊载于《中国妇产科临床杂志》年第17卷第4期，欢迎大家阅读下载，媒体转载请标明出处。
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