20世纪50年代后，工业化国家实施了子宫颈癌筛查项目，子宫颈癌的发病率明显下降，人类在预防子宫颈癌方面获得了空前成功。随着HPV疫苗的接种、子宫颈癌筛查的覆盖面增加以及对子宫颈癌前病变的规范化治疗，全球有望加速消除子宫颈癌。
子宫颈癌筛查有标准化的诊断过程，阴道镜检查在其预防中起着核心作用，其主要功能是对初筛阳性的评估，并可定位异常的上皮组织。本文就影响阴道镜下高级别子宫颈上皮内病变漏检的相关因素及防治对策的相关研究综述如下。
01
阴道镜检查中的醋酸白色变化与组织学病理诊断
醋酸白色变化是阴道镜检查最主要的特点和最核心的内容，醋酸白的出现与子宫颈疾病紧密相关，是选择活检的关键部位所在。病理上不同级别的鳞状上皮内病变，其核密度增加的程度不同，阴道镜下醋酸作用后上皮白色变化的形式与程度也相应改变。然而，醋酸对子宫颈上皮内病变的鉴别并不具有特异性，并不是区分正常与异常，或HPV一过性感染与整合感染的最可靠指标。上皮的白色变化可发生在正常子宫颈上皮至子宫颈癌的较宽组织学谱中。
02
影响阴道镜检查敏感度的因素
阴道镜检查的作用是引导阴道镜医师对怀疑高级别子宫颈上皮内病变区域进行活检。然而，病变处的鳞状上皮厚度、高危型HPV型别、病变的病理类型及可见性等变量均影响高级别子宫颈上皮内病变在阴道镜下的图像特征。能否准确地将活检定位在最严重的异常部位，还取决于阴道镜医师的临床实践经验和专业知识。G2处的阴道镜图像特征明显，往往会被定位活检，而G1处的阴道镜图像特征与化生等正常的阴道镜图像特征有时较难区分，易被误判而漏检。对隐匿或位于子宫颈管内超出阴道镜可见区域的病变漏检，也是影响阴道镜检查敏感度的重要原因。
1.HSIL病变处的鳞状上皮厚度与阴道镜图像特征：典型的HSIL（CINⅢ）有15~30层上皮细胞，但HSIL的上皮细胞层数在不同情况下存在差异，而这些差异反映在阴道镜下对醋酸反应的不同。
2.子宫颈癌筛查结果为轻微异常的病变中存在HSIL的阴道镜图像特征：不同级别的上皮内病变可同时存在，但子宫颈细胞学结果通常只能体现1种细胞类型。当大面积LSIL中存在微小HSIL时，涂片中大量存在的低级别异常细胞可能会分散细胞学家进一步寻找高级别异常细胞的注意力［13］，导致细胞学诊断过低。
3.子宫颈原位腺癌的生物学特性与阴道镜检查漏诊：虽然子宫颈原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）并不是一种常见的上皮内病变，但流行病学数据显示，近年来诊断的数量有所增加。约50％的AIS是在对HSIL或子宫颈鳞癌进行活检或锥切时意外发现的。
?4.转化区类型与阴道镜检查的充分性评估：几乎所有的高级别子宫颈上皮内病变都发生在转化区，但阴道镜检查的局限性在于，并非所有阴道镜检查时转化区范围及病变区域均可见，即所谓的“不充分的阴道镜检查”带来的评估不充分［19］。
?5.阴道镜检查的主观性：如同其他形态学检查一样，阴道镜检查时，对图像的判断会受到阴道镜医师专业水平及主观因素的影响。
03
如何提高阴道镜检查的准确率
阴道镜检查的准确率受主、客观因素的影响。避免高级别子宫颈上皮内病变因阴道镜图像特征不明显而漏检，并在阴道镜下寻找更小的HSIL，根据成本效益、可接受风险合理进行子宫颈取样，最大程度地检出CINⅡ+，才能实现更早管理决策的制定，并为活检阴性结果者提供更大的安全保障。
?1.对所有醋酸白色变化区域靶向活检：高级别子宫颈上皮内病变的组织学改变是阴道镜下显像的基础，而有目的地在该区域活检可发现病变所在［7］。但由于阴道镜印象的主观性和病变部位内在的不确定性，应对所有潜在病变部位进行活检，才能完成对最严重病变的组织学病理诊断。
2.选择性使用子宫颈管取样：子宫颈管取样通常通过子宫颈管搔刮术（endocervicalcurettage，ECC）来实现，目的是收集子宫颈管内最严重病变部位的组织标本。该技术在美国被广泛应用，而在欧洲则较少使用，其根本原因是实施的指征及价值仍然有争议。
对子宫颈管取样的准确率的研究，目前也缺乏足够的数据进行评估。既往研究显示，ECC的敏感度为49％~82％，阴性预测值为27％~79％［34］。其不足还在于搔刮过于表浅且盲目，难以取到足够的组织标本供病理评估，尤其是对于微小浸润癌；ECC会遗漏位于腺体隐窝处的病变；无麻醉下的操作，会增加患者的痛感。总之，ECC应有指征地选择使用，临床上不应过于依赖ECC，其结果也不影响最终的治疗方案［35］。
04
总结和展望
?影响阴道镜检查检出高级别子宫颈上皮内病变的准确率的因素包括阴道镜图像的不确定性、阴道镜检查的局限性等。为此，应不断积累专业知识以提高临床技能，阴道镜检查时，对醋酸白色变化区域的多点活检是阴道镜医师能够做到的避免漏检最重要的保障措施，同时，有选择性地使用ECC可增加CINⅡ+的检出率。如何在每次阴道镜检查中发现所有的高级别子宫颈上皮内病变，是对阴道镜专科医师技能的考验，也是阴道镜医师必须面对的挑战。充分、准确和安全的阴道镜检查无疑是实现消除子宫颈癌的重要环节。
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