pediatricsinreview是美国儿科学会旗下的一个旨在分享儿科病例，帮助儿科医生保持临床知识的更新的一本杂志。其中有很多有意思，对于临床认识非常有帮助的病例，其中还有一些章节对于某些疾病会做系统的讲解，并且会还会有一些小测试，读一读对于儿科医生非常裨益。
今天来读一篇pediatricsinreview上发表的一篇有意思的病例文章：
VaginalBleedingina3-year-old（3岁孩子阴道出血）
MohiniBollineni,etal.VaginalBleedingina3-year-old.PediatricsinReview;41;S36.
病例摘要
3岁7个月女孩，因“阴道出血3天，乳房发育2月”来到内分泌诊所就诊。
出生后，右侧身体发现巨大色素沉着的咖啡色皮肤斑块
出生是，身长75百分位数，3个月大时，就处于90-95百分位生长，目前以每年9.3cm的速度增长，体重在95百分位。
没有听力或视力问题，骨痛或头痛情况，没有性早熟家族史，父母平均身高.2cm（89百分位数）。
查体
生命体征正常
双侧都有乳头（乳房Tanner2期），阴毛Tanner1期；
身体右半侧（包括右胸和躯干）出现较大的弥漫性牛奶咖啡斑，以及右侧大腿和颈部，形状不规则，未越过中线。
没有任何面部或骨骼畸形，其余查体无异常。
牛奶咖啡斑
实验室检查
促*体生成素（LH）促卵泡激素水平（FSH）和雌二醇都处于低水平，为青春期前的正常水平。
生长激素（GH）和胰岛素样生长因子（IGF-1）水平高于年龄范围。血清催乳素（prolactin）水平轻度升高。碱性磷酸酶（alkalinephosphatase）升高。
甲状腺功能，皮质醇和磷水平均在正常范围内，尿液分析或尿培养阴性。
影像学检查
左手的X光片显示，骨龄为5岁9月（目前孩子年龄3岁7月）。
盆腔超声检查显示子宫发育，尺寸为4.7×1.9×2.1cm，子宫内膜隐约可见。宫底与子宫颈的比例为3.1。右侧卵巢囊肿大小为2.1×1.5×1.7cm，无盆腔积液。左附件未见包块。
讨论
从患儿“阴道出血3天，乳房发育2月”的病史检查来看，考虑存在性早熟。
儿童性早熟的病因多样，根据有无性腺轴的启动，分为中枢性性早熟（CPP或GnRH依赖性性早熟)和外周性性早熟（PPP或非GnRH依赖性性早熟)。
接下来的重要任务就是区分，是中枢性还是外周性的性早熟。
年ESPE-LWPES学会发表的共识认为：LH基础值＜0.1IU/L表明HPGA尚未启动。
[CarelJC,EugsterEA,RogolA,etal.Consensusstatementontheuseofgonadotropin-releasinghormoneanalogsinchildren[J].Pediatrics,,(4):e-e.]
基础水平的促性腺激素对诊断CPP的价值众说纷纭，有人认为LH＞0.45IU/L可作为CPP的初筛指标；加拿大学者则认为LH≥0.3IU/L预示青春期进展，该标准具有.0%的特异度和90.5%的敏感度。巴西学者建议CPP诊断的基础LH切割点为0.3IU/L。目前基本公认的HPGA真性启动诊断方法是采用化学发光法测定GnRH激发后的LH、FSH峰值，认为LH峰值＞5.0IU/L，且LH峰值/FSH峰值＞0.6可诊断。[解淑钰等，促*体生成素基础值＜0.1IU/L的外周性与中枢性性早熟女童的临床特点比较.中华临床医师杂志.年1月第13卷第2期]
然而解淑钰等研究发现促*体激素（LH）基础水平＜0.1IU/L的性早熟女童中，仍有7.1%的可能性是CPP，且其存在明显的骨龄超前、子宫、卵巢增大、雌激素水平升高及预测身高受损。[解淑钰等，促*体生成素基础值＜0.1IU/L的外周性与中枢性性早熟女童的临床特点比较.中华临床医师杂志.年1月第13卷第2期]
本病例作者表示，促*体激素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平低（该实验室界定值为＜0.5U/L），考虑为外周性的，而非中枢性性早熟。
盆腔超声检查显示青春期大小的子宫，提示此前应该暴露于过高的雌激素。盆腔超声检查可见的卵巢囊肿可能是增高的雌激素产生的来源。功能性卵巢滤泡性囊肿可释放高水平的雌激素，因其自限性，最终由于卵巢囊肿消退而发生阴道出血。囊肿消退后雌激素水平降低，因此该患者的雌二醇水平低，这可能因为实验室检查时卵巢囊肿已消退。
患儿的GH（生长激素）和IGF-1（胰岛素样生长因子-1）水平可能由于未控制的性早熟继发升高，因为在青春期IGF-1水平很高。
碱性磷酸酶水平升高引起怀疑骨骼受累。
鉴于小女孩的牛奶咖啡斑和外周性早熟，因此怀疑存在McCune-Albright综合征（MAS），并下令进行骨扫描。
骨扫描显示颅底，双侧眼眶和右颞骨的摄取增加，与颅面骨纤维发育不良相一致（图）。颅骨X线照片与骨骼扫描相符。眼科检查正常。
甲状腺超声显示出多个海绵状结节。
最后诊断为McCune-Albright综合征（MAS）。她具有MAS的经典表现，包括牛奶咖啡斑，外周性性早熟和颅面颅面骨纤维发育不良。
MAS是一种罕见的疾病，其特征是多发性纤维异常增生，性早熟和牛奶咖啡斑经典三联征。
由McCune和Albright于年和年分别在不同杂志首先报道。该疾病发病率范围约为1/,至1/1,,。本病在中国人群的患病率尚不清楚，女孩比男孩更常见。该病具有自限性，青春期前进展较快，成年后病变大多趋于稳定。MAS很少发生恶变，恶变主要发生在骨骼，约占1％。
MAS是由体细胞中G蛋白耦联受体刺激型α亚单位的编码基因（GNAS）发生突变所致。GNAS基因位于第20号染色体q13.3。该基因突变使腺苷酸环化酶活性增强，导致cAMP堆积，致使体内多种cAMP依赖性受体激活，包括甲状旁腺激素（PTH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、卵泡生成激素（FSH）、*体生成素（LH）等被激活，引起骨骼病变及相应内分泌靶器官的功能亢进。
对于可以MAS诊断流程见图：
对出现阴道出血的年轻女孩进行鉴别诊断时应考虑使用MAS。该病可能与其他内分泌病有关，包括生长激素过多，泌乳素瘤，甲状腺结节，库欣综合征和低磷血症。因此怀疑MAS，应进行其他内分泌异常相关筛查，同位素骨扫描是检测纤维异常增生病灶的最灵敏检查，通常可用于确定疾病的程度。
引用自：