导读
依据中华医学会妇科肿瘤学分会于年5月由人民卫生出版社出版《中国妇科恶性肿瘤临床实践指南》一书。对子宫颈癌临床实践相对内容进行了详细的阐述。对于早期子宫颈癌应首选手术治疗，局部晚期（IB3和IIA2期）病例因肿瘤包块较大，可根据实际情况采用同步放化疗或者手术治疗，中晚期（IIB期及以上）病例的治疗首选同步放化疗。详情如下：
内容要点
一.手术治疗
子宫颈癌的手术治疗根据分期进行分层处理。子宫颈癌的分期是以宫颈原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此子宫颈癌根治性手术是按切除宫旁主、骶韧带的宽度和阴道的长度来分类的。
1.手术范围
子宫颈癌的手术范围包括子宫体、子宫颈及骶、主韧带，阴道上段和盆腔淋巴结，以及选择性主动脉旁淋巴结切除或取样等。其中盆腔淋巴结切除的手术范围包括双侧髂总淋巴结，髂外、髂内淋巴结，闭孔淋巴结。如果髂总淋巴结阳性或IB2期及以上病例，需进行腹主动脉旁淋巴结切除或取样。腹主动脉旁淋巴结切除一般在肠系膜下动脉（IMA)水平，若是需要更广范围的切除，需要根据临床和影像学结果来决定。
2.子宫切除的手术类型：
按照QM分型，如下表所示。
3.手术原则
术前诊断肿瘤局限于子宫颈或仅累腺及阴道上段者行根治性手术；术前诊断肿瘤已累及宫旁或阴道下段或远处转移者，行放射治疗及同步化疗。对绝经前的早期患者，如卵巢正常，可保留双侧卵巢。术后需要放疗的患者，应将保留的卵巢移位至结肠旁沟固定并用银夹标记，使卵巢离开放疗照射野以保留卵巢功能；术后不需放疗者，卵巢可固定在盆腔的生理位置，以减少移位对卵巢功能的影响。
4.术式选择
经腹广泛性子宫切除是经典的手术方式。腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜方式近年来也广泛应用于子宫颈癌手术。研究显示，子宫颈癌患者经腹腔镜手术的生存结局显著劣于开腹手术。因此，在获得更多高级别证据前，子宫颈癌手术方式的选择需要谨慎，要尊重患者意愿，术前需将不同手术方式的风险和益处明确告知患者。在行腹腔镜或者机器人手术时，需遵守无瘤原则，具体措施包括但不限于：慎用或者不用举宫杯等挤压式举宫器；切断阴道前使用套扎环或在阴道口外离断阴道。
二.各期子宫颈癌的治疗方案1.微小浸润癌
（1）IA1期：无淋巴脉管间隙浸润且没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（I型子宫切除手术）；如果患者有生育要求，可行宫颈锥切术，推荐冷刀锥切术，也可采用环形电切术（LEEP)。采用LEEP术应小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。术后3个月、6个月随访追踪宫颈细胞学检查。如果这两次宫颈细胞学检查均阴性，以后每年进行1次宫颈细胞学检查。也可结合HPV检测随访。若淋巴管、脉管受侵犯，有生育要求者可行子宫颈锥切和腹腔镜下盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结绘图活检；无生育要求者可行改良广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结绘图活检。若锥切术后切缘为阳性，需区别切缘的病理性质。切缘为HLSL者建议行筋膜外全子宫切除术；切缘为癌者，建议直接行改良根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。也可再次行锥切手术，确定浸润深度后选择进一步处理方案。
（2）IA2期：IA2期子宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，可行广泛性子宫切除术（II型或皿型）和盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择子宫颈锥切术或广泛性子宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（淋巴结需为阴性）。切缘阳性者，再次锥切或者行广泛性子宫颈切除术。不宜手术者可行腔内和体外放疗。
2.浸润癌
（1）IB1、IB2和llA1期：①采用手术或放疗，预后均良好。②标准的手术治疗方法是根治广泛性子宫切除术（III型子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术。如果髂总淋巴结阳性，或腹主动脉旁淋巴结增大或可疑阳性，可以行腹主动脉旁淋巴结切除术。绝经前如双侧卵巢正常，可保留双侧卵巢。IB1期希望保留生育者，可行广泛性子宫颈切除术。建议先行盆腔淋巴结切除术并送冷冻切片，阴性者再行广泛性子宫颈切除术；或者行盆腔淋巴结切除，待一周内常规病理检查结果显示淋巴结阴性后再行广泛性子宫颈切除术。③放射治疗：标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗及同步化疗。④手术后辅助治疗：术后有复发高危因素者可采用辅助放疗或同步放化疗，这些高危因素包括宫旁阳性或者手术切缘阳性，淋巴脉管浸润与宫颈外1/3间质浸润。
（2）IB3和IIA2期：因为肿瘤包块较大，复发风险较高及术后需要补充放疗的可能性更大。治疗方法根据资源可获得性、肿瘤相关或者患者相关因素来决定。①盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗；②广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术；③盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗＋辅助性子宫全切术。
(3)ⅡB期及以上：推荐放化疗治疗。
(4)复发性子宫颈癌：规范手术治疗后1年，放疗后6个月出现新的病灶为复发，短于6个月为未控。复发的诊断必须有病理诊断，影像学检查作为参考。80%的复发发生于2年内，主要的复发部位是盆腔。子宫颈癌治疗后复发患者的治疗方案应该根据患者的健康状况、复发和／或转移部位、转移的范围以及首次治疗措施来定。应由妇科肿瘤专家、放疗和化疗专家、专科护士、造口师、心理学家等组成的治疗团队为患者制订全面的综合治疗方案，家人的配合也非常重要。
三.子宫颈癌治疗的几种特殊情况1、保留生育功能：对于年轻未生育者，早期子宫颈癌且肿瘤≤2cm时，可采用保留生育功能的手术。方法有子宫颈锥切术和广泛性子宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。其中，锥切术的适应症是ⅠA1期。术时应注意切除标本的完整性，切缘距病变至少3mm，切缘需为阴性；如切缘阳性，可重复锥切或行广泛性子宫颈切除术。完成生育后，如持续HPV感染或宫颈细胞学持续异常，应进一步诊治。广泛性子宫颈切除术的适应证要求符合下列条件：①鳞癌、腺癌、腺鳞癌；②IA1期伴LVSI，或IA2~IB2期；③无宫颈外转移证据；④年龄＜45岁；⑤有保留生育功能愿望。手术时需重视功能重建问题。
2、意外发现的子宫颈癌：指术前诊断为子宫良性病变而做了简单子宫切除术，术后病理发现有子宫颈癌；更多的情况是术前宫颈活检诊断为HSIL，没有经锥切确诊直接做了简单子宫切除术，术后病理发现为宫颈浸润癌。对于这些病例需作进一步的处理，先做盆腔和腹部CT或MRI扫描和胸部X线检查，如有必要行全身检查（如PET-CT)来估计疾病的范围。若无全身其他部位的转移，按肿瘤的浸润深度和扩散范围进行相应的处理：
① IA1期：无淋巴脉管浸润，不需进一步处理，可严密观察随诊。
② IA1期有淋巴脉管浸润、IA2期及IA2期以上：若切缘阴性且影像检查未见残存肿瘤，可选择盆腔体外及腔内放疗±同步化疗，或者行根治性宫旁组织切除＋阴道上段切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。术后淋巴结阴性且无残余病灶者可以观察；术后淋巴结或切缘或宫旁阳性者建议盆腔外照射±含顺铂的同期化疗。
③ 子宫颈癌合并妊娠：根据临床期别、胎儿情况、患者及家属意愿进行个体化治疗。妊娠20周之前的浸润癌，除IA1期可以观察外，其余均应终止妊娠；妊娠28周后发现子宫颈癌，可等待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产，同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以产后放化疗；妊娠20~28周期间发现子宫颈癌，IB2期及IB2期以前患者可推迟治疗，在推迟治疗期间可用化疗控制病情，待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产，同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以产后放化疗；IB3期及以上患者一般不推荐推迟治疗。除IA1期外，所有患者终止妊娠时间都不宜超过34周。
四.治疗后监测、随访
1、随访时间：
①第1年和第2年随访每3个月复查1次；②第3~5年随访每6~12个月复查1次；③每年随诊1次。低危患者可以延长随访间隔（如6个月1次）。
2、随访内容：
①病史、体检、盆腔检查、三合诊检查；
②阴道细胞学和HPV检测，6个月1次，2年后6~12个月1次，5年以后1年1次；
③B超、X线1年1次、全血检查6个月1次，尿素氮、肌酐、肿瘤标志物鳞状细胞癌抗原（SCC)检查；
④必要时行MRI、泌尿系统、消化道检查；
⑤疑早期复发时，PET检查。放疗后建议使用阴道扩张器。
复发病例在治疗前需经病理证实。对于肿瘤未控或者复发者，治疗前需行进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。
特别说明与鸣谢
FIGO分期经反复讨论研究，认为确有刊误，并于年11月刊登了对此前发布的FIGO年子宫颈癌分期中存在的错误进行更正的说明，具体如下表所示。由中华医学会妇科肿瘤分会编写的本次妇科肿瘤临床实践指南修订时，更正版本尚未发布，故仍引用原刊误版本。在此，特医院张国楠主任提出要重视更正后的FIGO分期在临床应用的建议。希望临床医师能够及时学习，更新理念，更好的服务于患者和大众。
年更正版FIGO分期表
（责任编辑羊琴）
参考文献
[1]王登凤，张国楠.FIGO年子宫颈癌分期的重要更正提示［J］.中国实用妇科与产科杂志，,36(9):-.
[2]中华医学会妇科肿瘤学分会.中国妇科恶性肿瘤临床实践指南（第6版）[M].人民卫生出版社，.
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