病例回顾
一般情况患者女，35岁，平素月经规律，现停经59天，2天前于外院查血hCG.9mIU/ml，遂就诊于我院。既往孕2产1，人工流产一次，剖宫产一次。超声所见经阴探查：子宫前位，宫体大小约6.7cm×6.0cm×5.6cm，轮廓清楚，边缘规整，肌层回声均匀，内膜厚1.8cm，回声不均匀，宫颈厚2.7cm，回声未见明显异常（图1）。图1患者子宫右附件区内见大小2.7cm×3.1cm×2.6cm囊性回声区，其内见胎芽回声，胎芽长1.8cm，可见胎心搏动。左附件区未见明显异常回声（图2）。图2右附件区异常回声超声诊断右附件区异常回声，考虑宫外孕活胎子宫内膜增厚急诊完善术前准备后行腹腔镜探查+诊断性刮宫术，术中见右侧输卵管壶腹部膨大约3.0cm×4.0cm×3.0cm，表面深红色，光滑无破口，未见活动性出血。左侧输卵管与子宫后壁形成琴弦状粘连，子宫后壁散在炎性水泡，盆腔无积液、积血。最终决定行右侧输卵管切除+盆腔粘连松解术，剪开切除输卵管组织，可见明显胎压及绒毛组织，切除物送病理。台下行诊断性刮宫术，吸出蜕膜样组织约15g，送病理。病理结果（绒毛及妊娠物）送检为蜕膜组织、绒毛组织及原始神经管形成的胚胎组织，结合临床，符合妊娠，另见副中肾管囊肿一枚。（右侧输卵管及妊娠物）送检为输卵管组织及绒毛，输卵管肌壁间可见增生的滋养叶细胞，细胞未见明显异型性，结合临床，符合输卵管异位妊娠、胎盘部位过度反应。（宫腔刮出物）送检子宫内膜呈蜕膜样改变。本例患者最终诊断为输卵管壶腹部妊娠。讨论
异位妊娠受精卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程称为异位妊娠，以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。图片来源：站酷海洛类型根据受精卵着床部位不同，异位妊娠可分为以下类别。1、输卵管妊娠最常见，占95%，输卵管壶腹部最多见，峡部、伞部、间质部妊娠较少见。本例患者即为输卵管壶腹部妊娠。2、卵巢妊娠受精卵在卵巢着床和发育，发病率约为1/~1/。3、腹腔妊娠胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率为1/~1/，母体死亡率约为5%。4、子宫颈妊娠受精卵在宫颈管内着床和发育，较罕见，发病率为1/~1/，近年来辅助生殖技术的大量应用使宫颈妊娠的发病率有所增高。临床表现异位妊娠患者在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。超声表现不同部位异位妊娠的共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊回声，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，此时应注意与宫内妊娠囊鉴别。1、未破裂型附件区可见囊性结构，内为液性暗区。胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在囊性结构的周围可观察到类滋养层周围血流频谱。停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活，经阴道探查常可以见到卵*囊和胚胎，根据胚胎的大小可以判断孕周。此期盆腔和腹腔多无液性暗区。本例患者停经59天，经阴道扫查可以见到卵*囊和胚胎，并可见胎心搏动。2、流产型宫旁见边界不清、形态不规则的小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区。3、破裂型宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，盆、腹腔内见大量液性暗区。CDFI表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可观察到类滋养层周围血流频谱。
4、陈旧型
宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。CDFI表现为包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示1～2条血管。鉴别诊断异位妊娠需与流产、卵巢*体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎及急性阑尾炎等相鉴别。治疗根据病情缓急，采取相应措施。急性期出血急且量大时，可导致休克，应快速备血、建立静脉通道、输血等抗休克治疗，并尽快手术治疗。超声检查是用于评估患者潜在异位妊娠风险的重要工具。早期诊断在降低发病率和死亡率方面非常有价值。参考文献：[1]李梅.阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕临床意义分析[J].饮食保健,,7(4):.[2]邵成,张杰,马振彬.超声联合血HCG对宫外孕的临床诊断价值[J].影像研究与医学应用,,4(13):37-39.策划/苏姗
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