作者：章文华
选自：中华妇产科杂志年3月第52卷第3期第-页
目前，子宫颈癌的筛查方法主要有3种，即细胞学检查[包括传统巴氏涂片和液基细胞学检查（LBC）]、高危型HPV检测、细胞学检查联合高危型HPV检测。子宫颈癌筛查的目的是发现子宫颈癌癌前病变（尤其是高级别病变）和早期子宫颈癌，以达到早诊早治、降低子宫颈癌的发病率和病死率的目的。然而，我国子宫颈细胞学检查的现状是：技术人员匮乏，检查水平参差不齐，质量控制（质控）乏力，细胞敏感度低，假阴性率高达50%。因此，我国于年设立了1项农村妇女子宫颈癌检查项目，在28个省、个试点地区率先分别采用高危型HPV检测及细胞学检查作为初筛方法，以探讨这两种方法的筛查效果。值得庆幸的是中国优生科学协会阴道镜和子宫颈病理学分会（CSCCP）和中国医师协会妇产科学分会子宫颈学院细胞学组，对子宫颈细胞病理等检查进行专业培训，以期为我国培养细胞学技术人员并提高细胞学诊断水平[1-3]。而提高细胞学诊断水平的关键是质控，包括取材、固定、制片、染色、阅片等环节。在农村子宫颈癌筛查现场发现，在细胞取样环节上存在以下问题：包括使用肥皂水或生理盐水等润滑剂、子宫颈表面分泌物擦拭十分干净、取样部位不明确、操作不规范等，导致细胞学样本的满意率下降，直接影响了细胞学检查的诊断率。因此，本文就子宫颈细胞学取样方面的体会和点滴经验与同仁分享，旨在规范细胞学取样，提高子宫颈病变的检出率和筛查效果。一、细胞学取样的重要性
在子宫颈细胞学检查的质控中，取样是第一要务。临床医师首先需了解子宫颈细胞学检查中满意和不满意标本的标准，以评估取样是否合格。
满意样本需符合以下条件：
（1）有明确标记；
（2）有相关的临床信息；
（3）有足够且保存好的鳞状上皮细胞，常规巴氏涂片至少～个细胞，LBC至少超过个细胞，如有异常细胞也属满意标本。
不满意标本包括：
（1）常规巴氏涂片中细胞不足个，LBC中细胞不足个；
（2）血液、炎性细胞和其他细胞过度重叠、固定差、过度干燥、污染等，影响75%以上鳞状上皮细胞的观察[4-5]。
二、细胞学取样中需明确的几个概念
子宫颈细胞学检查的样本在哪里取？如何取？临床医师需熟知子宫颈生理和病理的几个基本概念[4,6]。
1.鳞柱交界：子宫颈上皮有两种：
（1）子宫颈表面的复层鳞状上皮，呈粉红色，平坦、光滑；
（2）子宫颈管的单层高柱状上皮，呈红色，表面不平。两种上皮交接处为鳞柱交界（SCJ）。SCJ受多种因素如年龄、激素水平、孕产次、阴道酸碱度等的影响，其位置不固定，青春期、生育期SCJ外移至子宫颈口外的子宫颈阴道部或远离子宫颈口，围绝经期和绝经期SCJ渐移至子宫颈管内。
2.鳞状上皮化生：鳞状上皮化生是指鳞状上皮替代外移到子宫颈阴道部的柱状上皮。柱状上皮异位到子宫颈口外，呈临床所见“糜烂”样改变，称柱状上皮异位或外翻，是1种生理现象，但不是病。
3.转化区：原始SCJ和新SCJ（即化生的鳞状上皮向子宫颈口推进与柱状上皮交接形成的区域）之间的区域为转化区（TZ），其外缘是原始SCJ，内缘是新SCJ，组织学称之为移行带。几乎所有的子宫颈癌癌前病变和子宫颈癌都发生在TZ内。
三、细胞学取样的要点
1.取样时机：（1）月经干净3～4d以后，最佳取材时间为月经后半周期，子宫内膜细胞脱落少，对子宫颈细胞学检查的干扰少；（2）严重子宫颈阴道炎症时，不能取样，应先抗炎治疗；（3）月经期不能取样；（4）妊娠期取样应谨慎；（5）短期内不能重复取样，至少2个月后再次取样。
2.取样部位：TZ是细胞学取样的靶区，最好在接近新SCJ处取样，兼顾子宫颈阴道部、子宫颈管和可疑部位。3.规范的取样方法：（1）充分暴露子宫颈阴道部，用棉球或大棉棒轻轻蘸去过多的黏液、血液或分泌物；（2）用LBC取样器的尖端置入子宫颈口，顺时针方向旋转至少2～3周（即拧转取样器柄约8～10次）；（3）取样后将取样器立即放入细胞保存瓶中至瓶底，上下反复刷洗或漂洗10次以上，尽可能将所取细胞洗入瓶内；（4）拧紧瓶盖，核实申请单姓名、标本号等；（5）常规巴氏涂片时，将小脚板尖端立即均匀涂在玻片上，及时（指10s内）放入95%乙醇瓶内（或容器内）固定至少15min，以免干燥。4.取样的难点和对策：
（1）如遇月经中期，子宫颈口黏液栓难以去除时，可用卵圆钳钳去，切勿用力擦拭，以免损伤上皮致出血；
（2）陈旧性裂伤严重或子宫颈肥大、重度“糜烂”样改变时，取样刷在裂伤的边缘或“糜烂”面外围的TZ取样，轻轻扫过再取贴近子宫颈管口或“糜烂”面的细胞；
（3）子宫颈口小、子宫颈移位（尤其是年轻女性剖宫产术后）、绝经后子宫颈萎缩或治疗后子宫颈变形时，可用子宫颈钳钳夹子宫颈或在三合诊指引下找到子宫颈位置，用探针或细棉棒探查子宫颈口，再用颈管刷取样，也可用HPV取样器深入子宫颈口取样；
（4）临床上遇到阴道排液多、子宫颈管粗大、可疑腺癌时，应注重子宫颈管取样，将颈管刷伸入子宫颈管内采样；
（5）拧紧瓶盖前，临床医师如何检验取样是否满意？可以观察样本瓶悬液中有无黏液团块、血液及细胞成分，若瓶内悬液清亮或较清亮、不混浊，提示所取细胞太少应重新取样。
5.注意事项：
（1）取样前24h内禁止性生活，至少48h内不能阴道冲洗、用药等；
（2）窥阴器置入阴道时不能用润滑剂；
（3）取样部位准确，方能取到有诊断意义的细胞（包括鳞状上皮细胞、化生细胞和柱状上皮细胞）；
（4）取样时用力适中，须避免出血，如出血较多应停止，可用干棉球（或棉棒）压迫止血后再取；
（5）围绝经期和绝经后妇女，注重子宫颈管取样；
（6）子宫颈外生性或结节状溃疡肿瘤时，避免在感染或坏死区取样，否则约有50%的假阴性；
（7）详细填写申请单，提供有关临床信息；
（8）如临床表现与细胞学检查结果不一致时，应及时与细胞学检查医师沟通，尤其是可疑子宫颈高级别病变或子宫颈癌时，以防漏诊。
子宫颈细胞学检查仍是子宫颈癌筛查的主要方法之一，规范的细胞学取样是提高细胞学筛查效果和子宫颈病变检出率的关键环节。本文编辑：姚红萍
参考文献：略
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