早期子宫颈癌
FIGO界定Ⅰa~Ⅱa，另有认为Ⅰa2~Ⅰb
恰当的治疗基于两驾马车：精准的病理诊断、充分的综合评估
局部晚期
Locallyadvancedcervicalcarcinoma（LACC）includestumorsatstageⅠB2toⅣA，accordingtotheInternationalFederationofGynecologyandObstetrics（FIGO）按照FIGO声明：广义局部晚期宫颈癌（LACC）泛指ⅠB2至ⅣA宫颈癌；狭义的LACC一般定义为ⅠB2-ⅡB期患者。
CaseReport1
46岁，因子宫肌瘤继发贫血，于年7月26日入院。
术前查体：子宫颈肥大，直径5cm，轻度糜烂状，触血（+），子宫体不规则增大如妊娠3个月，表面凹凸不平。彩超提示：子宫多发性肌瘤，最大者7cm，宫腔内见2.5cm的肌瘤回声，双侧附件未见异常。TCT：重度炎症反应性改变。
各项检查完善后，于年7月29日行TVH，手术顺利。
术后常规病理：1、子宫颈中分化麟癌，面积3*4cm，浸润宫颈≧1/2；2、多发性子宫肌瘤；3、增殖期子宫内膜。
该如何处理？
——意外发现的宫颈癌
因子宫“良性”病变行子宫切除，术后发现浸润性宫颈癌；
非标准性手术，生存率低；
一旦病理确认，应行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT扫描及胸部影像学检查，评估疾病的扩散范围。
--良性疾病切除子宫后意外的妇科恶性肿瘤概率2.7%
MichiganSurgicalQualityCollaborative数据库，例因良性病变切除子宫，总计发现例（2.7%）妇科恶性病变，包括69例卵巢/卵管/腹膜癌（1.08%），65例内膜癌（1.02%），14例子宫内瘤（0.22%），11例宫颈癌（0.17%）和13例转移性生殖道恶性变（0.2%）。子宫切除最常见的指证是平滑肌瘤和异常子宫出血。
——该病例属于的临床期别？
ⅠB1？
ⅠB2？
——意外宫颈癌分期问题
子宫切除术后，发现术前并未发现的浸润性宫颈癌，对此情况，不能进行临床分期，亦不能包括在治疗的统计之中，只能作为案例报道。
因为所有的子宫颈癌都是首次诊断时确定分期，而且不能因为各种干预而更改，即使复发亦应如此。只有在临床分期的准则严格执行时，才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果。
JemalA,BrayF,CenterMM,etal.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin,,61(2):69-90.
——后续处理的依据依赖于高危因素的辨别：
1、切缘阳性；
2、浸润间质深层和/或LVI受累；
3、影像学阳性发现。
——如何才能做到合理处理？
基于阳性因素的正确评估：
1、切缘阳性；
2、浸润间质深层和/或LVI受累；
3、影像学阳性发现。
对于意外发现宫颈癌，如果再次手术有很大可能需要放疗或放化疗，最好不要手术；企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的。
—WiebeE.SunnybrookHealthSciencesCentre,Toronto,OntarioCanada
合理处理，以病人为中心
1、指南与规范
2、综合思维
3、技能与技术
避免匠人思维！
处理的原则：
医生——最有把握的方式
病人——最情愿的方式
最终目的：既要保证治疗的有效性，也要保证诊治的安全性。
千万不要追求既不适合于医生个人又不适合于病人的技术和方法，尽管这些技术和方法在别人眼里显得很重要。——裘法祖
处理：
1、具备上述1/3及以上高危因素者，应给与盆腔外照射（加或不加同期化疗），并考虑追加阴道近距离照射（TheFIGOCancerReport，指南证据等级C级）；
2、ⅠA1LⅥ（-）→观察随访；ⅠA1LⅥ（+）→广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术
3、ⅠA2及以上，无上述3香高危因素，且病人年轻，医生具备良好手术技能：广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术，仍然是可选择的治疗方式。
——如何解读宫颈癌报告（模板）
子宫体、宫颈、筋膜内/筋膜外次全/广泛全子宫根除术，部分阴道，盆腔淋巴清扫，盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）
子宫颈。。___癌（类型）
肿瘤部位___
组织学分期：
肿瘤大小：cm*cm*cm
肌瘤深度：占子宫颈壁厚度的%
淋巴
——宫颈浸润性癌报告（范例）
详细描述该肿瘤的组织学类型、分级、深度（比例）、体积、淋巴、脉管、切缘，具体范例如下：
全子宫、部分阴道、盆腔多组淋巴结切除
1、子宫颈腺
组织学分级：FIGO2级（中分化）
肿瘤部位：2点至9点
肿瘤大小：4.0cm*3.0cm*1.8cm
浸润厚度：1.8cm，占宫颈壁厚度的80%
淋巴管/血管间隙受累：未查见
阴道断端：切缘阴性
阴性切除：距肿瘤2cm
2、宫旁。。：阴性
3、子宫内膜：。。
4、子宫。。
5、子宫。。
盆腔淋巴结可见转移癌：。。。
——宫颈浸润性癌报告（简化版范例）
应用广泛，简洁明了，易于理解，但不适合于临床科学研究。
CaseReport2
41岁，因白带增多，偶伴血性白带于年4月23日就诊
妇科查体：子宫颈肥大，呈重度糜烂状，触血（+），子宫体略增大。彩超提示：子宫小肌瘤2cm，子宫内膜线清晰，双侧附件未见异常。TCT：HSIL。
——“threestep“technique
“宫颈细胞学→阴道镜→组织病理”三阶梯诊断程序
组织病理学检查提示，CINⅢ累腺。该如何处理？
——CKC
年4月29日静脉全麻下行CKC，锥底2.5cm，锥高2cm，锥切病例报告：CINⅢ广泛累腺，锥切标本切缘可见CINⅢ病灶累腺，不排除浸润。
该如何处理？
——该如何处理？
PRSⅠ型子宫切除术？
PRSⅡ型子宫切除术？
CKC？
——本例处理过程
年5月12日PRSⅠ型（筋膜外）子宫切除术。
常规病理报告：宫颈锥切后标本，切缘可见CINⅢ累腺，个别区域可见浸润，浸润深度因锥切影响难以测量，请结合临床。
术后评估盆腔淋巴结（-）。
行三锥一体化后装治疗。
目前随访良好。
——宫颈早期浸润性癌：FIGO
FIGO分期
浸润深度≤3mmⅠA1
浸润深度3mm,但≤5mmⅠA2
水平范围≤7mmⅠA1或ⅠA2
水平范围7mmⅠB
血管淋巴间隙受累不影响分期
浸润的组织形态未作限定
——宫颈早期浸润性癌：SGO
更强调深度、LVSI和浸润类型
SGO命名
浸润深度≤3mm微小浸润癌
浸润深度3mm,但≤5mm属ⅠB期，不包括在微小浸润癌中
水平范围≤7mm没有限定
水平范围7mm没有限定
血管淋巴间隙受累不属于微小浸润癌范畴
浸润的组织形态融合浸润不属于微小浸润癌
——浸润方式
浸润（1）：出芽状微浸润
浸润（2）：迷芽浸润
浸润（3）：多灶融合浸润
——宫颈早期浸润癌测量
1、浸润深度的测量
A、上皮基底膜至浸润灶最深处的垂直距离
B、腺体基底膜至浸润灶最深处的垂直距离
C、上皮糜烂消失，从表层开始测量
2、水平散播范围的测量
A、单一病灶：从病灶一侧到另一侧
B、多灶浸润：
a、多个单纯迷芽状浸润
b、芽状浸润和迷芽状浸润并存
c、多张切片均有浸润灶，≧3张切片有浸润，宽度界定超过7mm
——早期浸润癌报告范例
宫颈LEEP切除:
1、子宫颈微小浸润性鳞状细胞癌，位于前唇（0点至3点）
浸润深度：3mm，可见两处病灶
浸润宽度：5mm
淋巴管/血管间隙受累：未查见
2、切缘：
a、宫颈内口切缘：4点处未见癌组织
b、宫颈外口切缘：未查见癌组织
c、深切缘：阴性
3、其他：子宫颈多灶性鳞状上皮内瘤变3级，并见一处原位腺癌
——宫颈早期浸润癌：D/W的意义
浸润深度：
1mm，几乎无LN转移，约4.4%有LVSI
2-3mm，1%LN转移，约16.4%有LVSI
3-5mm，4-8%LN转移，约19.7%有LVSI
浸润宽度：
同样浸润深度的早期浸润癌：
宽度7mm，LN转移率约3.4%
宽度7mm，LN转移率约9.1%
——宫颈早期浸润癌：LVSI意义
淋巴管血管受累（LVSI）：
临床意义不明确，争议：
1、不考虑肿瘤大小和深度，LVSI阳性与阴性二者之间，复发和LN转移率无明显差异；
2、浸润深度3mm的早癌，LVSI阳性者，肿瘤复发率明显高于阴性者（8.3%vs0.8%）
——早期浸润癌：切缘与分化的意义
切缘：
切缘阳性或者有高级别上皮内瘤变，切除的子宫标本中可高达70%发现浸润癌。
切缘阴性，约5%发现浸润癌。
肿瘤分化：
尚未发现与早期浸润癌预后的关联系。
——越是早期，愈应谨慎
——NCCNversion2.：ⅠA1
切缘阴性：筋膜外子宫切除术
切缘CIN阳性：筋膜外全子宫切除术
切缘为癌：改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B），也可考虑重复锥切以明确浸润深度。
——NCCNversion2.：ⅠA1伴LVSI（+）/ⅠA2期
（1）改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据为2B）
（2）盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量等级70-80Gy）
——ⅠA2:THorLessRH?
SurgicalOut