二级预防，是指对子宫颈癌前病变的筛查和处理。其中：
筛查，是对21岁以上的妇女或者有性生活3年以上的妇女进行定期体检与宫颈癌筛查，通过细胞学、阴道镜、组织病理活检这“三剑客”，也就是我们今天重点讲的“三阶梯筛查”，对子宫颈癌前病变进行早发现和早诊断。
处理，指的是对发现了子宫颈癌前病变的处理，包括使用冷冻、激光等物理治疗和LEEP、冷刀锥切等切除性治疗，达到治疗宫颈癌癌前病变的目的。
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三阶梯筛查第一剑：子宫颈细胞学和HPV检测
子宫颈细胞学和HPV检测是“三剑”里面的“第一剑”，也是首当其冲的一剑。“第一剑”是对敌人，也就是我们说的宫颈病变进行初步识别，这一步决定了后续剑法披荆斩敌的轻重。
为何这么说？因为子宫颈细胞学和HPV检测结果为后续的阴道镜检查乃至病理学诊断提供了很大的参考价值。
那么，临床实际是怎么操作的呢？在做妇科检查时，医生会轻柔的打开阴道窥器，用柔软的刷子轻轻绕患者宫颈转动几圈。在刷动过程中，病人会有些不舒服，但很快刷子就会搜集到脱落的细胞，样本送检做细胞学诊断和HPV病*检测。
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三阶梯筛查第二剑：阴道镜检查
在“第一剑”之后，可疑的敌人（细胞学和/或HPV异常者）被转诊至此。阴道镜，可以说是医生的“火眼金睛利剑”，它通过光照和放大作用，配合醋酸和碘染色，可以更好的观察和判断宫颈病变。在宫颈疑似病变部位，采用活检钳获取组织标本，送病理组织检查。有的患者担心取肉肉时会不会很疼。事实上，宫颈上没有神经，会稍有些不舒服，但是不会疼的。
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三阶梯筛查第三剑：组织病理学检查
最后一剑也是至关重要的一剑，就是对可疑的敌人（活检标本）进行最后甄别，在临床上我们把病理诊断作为疾病诊断的“金标准”。所以，在临床上我们会听到阴道镜医生对你说“需要等待病理结果明确下一步处理”。
由此可以看出，通过“三阶梯筛查”，可以全面的甄别病变，但每一个环节不能互换位置，更不能同时进行。了解了这一点，我们会明白，从第一阶段到第三阶段，患者至少需要就诊3次。之后如果还有治疗，则还需要继续就诊。所以，不要着急，按照“三阶梯筛查”，把宫颈癌二级预防做好。
接种了HPV疫苗，还需要进行宫颈癌筛查吗？
HPV疫苗在大陆上市，有些女性会认为终于可以不用担心患子宫颈癌了，是不是可以不用再筛查了？
事实上是，HPV疫苗是有效的病因预防，属于一级预防，可以预防一定比例宫颈癌前病变和宫颈癌的发生。但是，这并不代表不需要进行宫颈癌筛查了。因为，接种了疫苗的女性还有可能感染HPV疫苗保护型别以外的HPV病*类型。此外，HPV疫苗可能对于一些宫颈鳞癌和腺癌以外的少见病理类型的子宫颈癌没有直接预防作用。所以，无论是否接种HPV疫苗，都应该定期进行宫颈癌筛查。
子宫颈癌筛查的间隔和人群
虽然通过子宫颈癌筛查，可以早期发现宫颈病变，及时治疗，能显著降低子宫颈癌的发病率,但不主张对于阴性结果的频繁复查。因为从HPV感染到宫颈病变的发生，平均5年的时间，到宫颈癌的发生需要10-15年的时间。
目前，国外发布的指南（ACOG）推荐：
21-29岁女性应行单独细胞学检查，每3年筛查一次,不必每年行子宫颈癌的筛查。
关于宫颈癌筛查间隔，来自美国预防服务工作组（USPSTF）的建议：
21岁以下不用筛查：21岁以下绝大部分HPV感染是一过性的，年轻女性罹患子宫颈癌非常少见，筛查可能造成不必要的阴道检查或治疗，以及不必要的心理负担。这个年龄段的人抵抗力好，身体各项机能也处于高峰期。
但是要注意询问病史，对于性生活过早、多个性伴侣等有高危因素的年轻女性应及早进行宫颈癌筛查。
21-29岁：细胞学筛查每3年1次
30-65岁：单独细胞学检测每3年1次；单独HR-HPV检测每5年1次；细胞学和HR-HPV共同检测每5年1次
＞65岁：女性无论采用何种的筛查方式，当既往有足够多的阴性筛查结果，且没有HSIL或以上病史时，＞65岁就应该停止筛查。
注意以上筛查人群是在筛查地区覆盖很好，有较好的细胞学水平而言，对于筛查不足或医疗条件较落后的地区要因地制宜。
有下列高危因素的女性，可能比常规筛查指南推荐的需要更频繁的筛查，这是针对平均风险的女性，如HIV感染女性、免疫缺陷女性（例如接受实体器官移植者）、子宫乙烯雌酚暴露女性和既往因宫颈高度病变和获癌治疗过的女性。
在中国，因各地医疗条件、资源和诊断水平存在很大的差异。对于正常人群的筛查间隔还需结合实际情况和患者自身情况而定，不可盲目照搬国外指南。
本文作者
李明珠
博士
医院阴道镜医师
《中国妇产科临床杂志》编辑
中国优生科学协会阴道镜及宫颈病理学分会（CSCCP）委员兼秘书
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