本期讲师
张磊
医院
妇科主治医师
张医生
主题：宫颈癌的筛查和相应治疗
宫颈癌
年中国癌症统计报告显示，在女性特有的肿瘤中，宫颈癌位居第二，仅次于乳腺癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。
我国每年约有13.15万新发现的宫颈癌,且宫颈癌发病年龄有年轻化趋势，高发年龄为50-55岁。在宫颈浸润癌的发病率自45岁开始逐渐上升，45～55岁是高峰发病年龄，第二个发病高峰年龄在35岁，平均发病年龄为48岁。可以通过宫颈癌筛查早发现、早治疗，越早期预后越好,早期宫颈浸润癌的5年生存率达90%，晚期仅10%。
宫颈癌发病相关因素
HPV（人类乳头瘤病*）感染：目前医学研究认为，宫颈癌发生与高危型HPV感染密切相关，尤其HPV16,18型。
性行为及分娩次数：多个性伴侣，初次性生活小于16岁，早年分娩，多产与宫颈癌发生有关。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患宫颈癌。
宫颈癌筛查
◆子宫颈细胞学检查
细胞学检查特异性高，敏感度较低。
建议应在性生活开始3年后，或21岁以后开始进行宫颈细胞学检查，并结合HPV定期复查。
◆高危型HPVDNA检测
▲临床价值
1.与细胞学检查（如宫颈TCT）联合或单独使用进行子宫颈癌的初筛，有效减少细胞学检查的假阴性结果。适用于大面积普查，初筛并聚焦高风险人群。
2.可根据HPV感染基因型预测受检者患子宫颈癌的风险。
3.对未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞或腺上皮细胞（ASCUS），应用HPV检测可进行有效的分流。
4.对宫颈高度病变手术治疗后的患者，HPV检测可作为其疗效判断和随访监测的手段，预测其病变恶化或术后复发的风险。
▲HPV检测推荐策略
世界卫生组织（WHO）推荐：30-65岁之间的妇女均应进行高危型HPV筛查，高危人群起始年龄应相应提前。
高危妇女人群：HIV感染、器官移植、长期应用皮质激素的妇女。
具有高危因素和己烯雌酚暴露史或细胞学结果≥ASCUS的年轻妇女应进行HPV检测，建议初筛检测应从25-30岁开始。
细胞学和高危型HPV均为阴性者，表明其发病风险很低，可将筛查间隔延长到3-5年。
细胞学阴性而高危型HPV阳性者发病风险增高，可1年后复查细胞学和高危型HPV。
若HPV16/18阳性，即使细胞学阴性也应该进一步行阴道镜检查，如为阴性，则1年后复查。
◆阴道镜检查
细胞学检查为ASCUS并高危HPV阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者，应做阴道镜检查。
◆宫颈活检
组织病理检查是确诊宫颈病变最可靠方法。
任何肉眼可见病灶，均应做单点或多点活检。
若无明显病变，可选择在宫颈转化区3，6，9，12点处活检，或在碘试验不染色区或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。
若需要了解子宫颈的病变情况，应行子宫颈内膜刮取术（ECC)。
宫颈癌前病变
临床表现：多无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活后或妇科检查后发生接触性出血。
宫颈癌临床表现
早期宫颈癌常无明显症状。
病变发展，出现以下表现：
1.阴道出血：接触性出血，比如性生活后，妇科检查后宫颈出血
2.阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔样、腥臭味的阴道排液，晚期伴有感染出现脓性恶臭白带。
3.晚期可有继发症状：贫血、消瘦，癌肿压迫或累及输尿管引起肾盂积水、尿*症。
宫颈癌治疗
应根据临床分期、年龄、医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定适当的个体化治疗方案。总原则为采用手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。
宫颈癌随访
治疗后复发：50%在1年内；75%—80%在2年内。治疗后2年内应每3-4个月复查1次，3-5年内每6个月复查1次，第6年开始每年复查1次。
随访内容：盆腔检查、阴道脱落细胞检查（TCT）、HPV、胸部X线片、子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCC）等。
子宫颈癌预防
宫颈癌病因明确，筛查方法成熟完善，是一种可以预防的肿瘤。
1.通过普及、规范子宫颈癌筛查（二级预防），早期发现CIN，并及时治疗高级别病变，阻断子宫颈浸润癌的发生。
2.广泛开展预防宫颈癌相关知识宣教，提高接受子宫颈癌筛查和预防性传播性疾病的自觉性（戴避孕套，固定性伴侣）。
3.条件成熟时推广HPV疫苗注射（一级预防），可通过阻断HPV感染预防宫颈癌的发生。
HPV（人类乳头瘤病*）
定义
HPV是一种属于乳多空病*科的乳头瘤空泡病*A属，是球形DNA病*，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。
传播途径
该病*只侵犯人类，性传播是其感染的主要渠道，病期在3个月左右者传染性最强。在18至24岁且未经性生活的女性群体中，感染该病*的可能性很低。
生长环境
具有高度的宿主特异性，适于在温暖、潮湿的环境生长，主要感染人体特异部位皮肤、粘膜的复层鳞状上皮。
HPV分类
高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等与宫颈癌及癌前病变相关。高危性HPV感染目前不是性病。
低危型：6、11、42、43、44等主要与轻度鳞状上皮损伤和泌尿生殖道疣、复发性呼吸道息肉相关。尖锐湿疣一般为HPV6、11感染，划归为性病。
目前已分离出多种，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与子宫颈癌前病变及宫颈癌发病密切相关。尤其HPV16、18型。
HPV的治疗
HPV感染有一定自限性,且目前尚无根除HPV的方法（无特效抗病*药），主要还是定期复查及结合宫颈病变决定治疗方案。
如果有疣体，物理方法祛除局部增生性疣。
干扰素：是一组具有多种功能的活性蛋白质（主要是糖蛋白），是一种由单核细胞和淋巴细胞产生的细胞因子。它们在同种细胞上具有广谱的抗病*、影响细胞生长，以及分化、调节免疫功能等多种生物活性。目前采用阴道塞应用干扰素栓治疗（10万U/粒，隔日1次塞阴道，用3个月经周期）。
HPV感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯性活跃妇女的HPV感染率最高，感染高峰年龄在18-28岁。
大部分妇女的HPV感染期比较短，在2-3年，一般在8-10个月便可自行消失。
大约10%-15%的35岁以上妇女呈持续感染状态；这种持续感染高危HPV的妇女，将有更高的患子宫颈癌的风险。
在妇女的一生中，可反复感染HPV，也可同时感染多种不同型别的HPV，但感染后通常没有明显的临床症状。
HPV感染与宫颈癌
几乎所有流行病学资料结合实验室数据都强有力地支持高危型HPV持续感染是子宫颈癌发生的必要条件
来自世界范围的子宫颈癌组织标本的研究发现：HPV16占50%，HPV18占14%，HPV45占8%，HPV31占5%，其他型别占23%。
HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异。其他型别感染存在地区差异，HPV52、58在中国及东亚妇女中检出率较高。
HPV型别还与子宫颈癌病理类型相关：子宫颈鳞癌中HPV16感染率约为56%，而子宫颈腺癌中HPV18感染率约为56%。
HPV疫苗
疫苗
仅在既往未感染或既往感染但现在病*已清除的人群，才能有较好的保护作用。国际上普遍认定，HPV疫苗对9-45岁的女性都有预防效果，如果女性能在首次性行为之前注射HPV疫苗，会降低80%——90%的宫颈癌及癌前病变发生率。
接种年龄为：女性9-45岁，男性9-26岁
三针法疫苗接种,需要在6个月时间内打完三针
HPV疫苗常见疑问
?HPV疫苗能治疗宫颈癌吗？
HPV疫苗属于预防性疫苗，仅提供预防作用而不是治疗效果。
?接种HPV疫苗前要先检查HPV感染情况吗？
接种HPV疫苗前不需要先检测是否已经感染HPV。麻疹病*感染过一次会有终身免疫，而HPV并不是，所以接种疫苗前的检测没有必要。
?接种过HPV疫苗就不会得宫颈癌吗？
接种了疫苗后还是应该做定期体检、筛查。有性生活3年后，每1～2年都应进行液基细胞学检查（TCT）的筛查，若TCT结果正常，则可等待下一次筛查；每3年进行一次HPV和TCT的联合筛查。65～70岁的妇女在近10年中连续3次或以上的细胞学检查无异常者则可停止筛查。
?使用避孕套可以避免HPV感染么？
性生活是HPV感染主要途径，但不是唯一途径。使用避孕套有助于防止感染，但并不能完全免于病*的侵害。
?适合接种HPV疫苗的年纪？
适合接种HPV疫苗的年龄，各个国家，或者同一国家的不同机构建议都不一样，全球范围内是9~45岁。
?男性需要接种HPV疫苗么？
需要。HPV在男性和女性中都很常见，人一生中感染HPV的概率是80%，接种HPV疫苗可预防男性肛门癌、阴茎癌、生殖器官湿疣。同时，男性接种HPV疫苗后，可有效避免HPV传染给性伴侣或家人。男性接种，保护自己，保护家人。
?HPV疫苗有副作用吗?
没有长期副作用。较常见副作用是注射位置胀痛、红肿、头痛、眩晕、恶心或轻度发烧等，但都是轻微和短暂的，一般几小时或几天内即自行消失。
?哪些人不能接种HPV疫苗？
曾对HPV疫苗或其任何成分（蛋白质、酵母）有严重的过敏反应者，不适宜接种HPV疫苗。孕妇或计划怀孕的女性，怀孕期间不适宜接种，在生育结束后，依然可以正常的接种HPV疫苗。
◆END◆
讲座回顾到这里结束了
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