导读
犬子宫蓄脓是临床上常见的产科疾病，可分为开放型和闭锁型子宫蓄脓。孕酮浓度升高、雌激素水平降低对子宫内膜的持续刺激以及细菌继发感染等因素造成子宫炎性病变和子宫内膜囊性增生。此外，犬的年龄和品种也在某种程度上影响着犬子宫蓄脓的发生。本文对犬子宫蓄脓的病因、诊断及治疗等方面的研究进行了综述。
摘要：犬子宫蓄脓是临床上常见的产科疾病，可分为开放型和闭锁型子宫蓄脓。孕酮浓度升高、雌激素水平降低对子宫内膜的持续刺激以及细菌继发感染等因素造成子宫炎性病变和子宫内膜囊性增生。此外，犬的年龄和品种也在某种程度上影响着犬子宫蓄脓的发生。本文对犬子宫蓄脓的病因、诊断及治疗等方面的研究进行了综述。
关键词：犬；犬子宫蓄脓；病因；诊治
犬子宫蓄脓（Pyometra）是临床上较常见的一种母犬生殖系统疾病,中老年处女犬多发，多见于发情后期[1、2]。一年四季皆可发病，无明显的季节性[3]。认为卵巢功能异常是发生该病的重要因素,发情后期卵巢上通常产生一个或多个*体,多见持久*体或囊性*体。*体产生大量孕酮进入血液,高浓度的孕酮慢性反复刺激引起子宫异常或过度的反应,产生子宫内膜囊性增生（cysticendometrialhyperplasia,CEH）。CEH被认为是本病的原发性疾病，CEH继发细菌感染就会导致子宫蓄脓[4、5]。根据其子宫颈开放与否可将子宫蓄脓分为开放型子宫蓄脓和闭锁型子宫蓄脓,开放型病例可经阴道排出脓性或血性黏液样分泌物；闭锁型病例不见分泌物从阴道流出。常表现多饮多尿,有时伴有呕吐,腹围明显增大,触诊腹部可摸到粗大的子宫角,有波动感,如不及时治疗会造成脓*败血症而引起死亡[6]。1病因对于子宫蓄脓的发病原因已经有了很多研究,目前已经证明子宫内膜炎和子宫内膜囊性增生是本病的原发病因,在其他因素的共同作用下最终导致子宫蓄脓。1.1年龄子宫蓄脓症是一种与年龄有关的综合症，母犬患病的平均年龄为9.36±0.35岁。多发于6岁以上的老龄犬，尤其是未生育过的老龄犬[7]。这是由于老龄犬容易发生卵巢机能障碍，主要表现为卵巢萎缩、卵巢囊肿和持久*体[8]。*体长期持续分泌的孕酮作用于子宫内膜引起子宫内膜囊泡增生，从而导致子宫蓄脓。1.2品种据报道，犬子宫蓄脓可以发生于任何品种的犬，不过易患子宫蓄脓的犬种主要有以下几种：罗威纳犬、圣伯纳、松狮、金毛寻猎犬、小髯犬、爱尔兰梗、艾尔谷梗、骑士查理王猎犬、粗毛牧羊犬、伯尔尼兹山地犬[6]。1.3细菌感染由于犬子宫蓄脓多在发情后期发生,而发情后期是*体大量产生孕酮的时期,这时的子宫对细菌感染最为敏感[9]。过量的孕酮诱发子宫腺体增生,腺体产生大量的分泌物,为有利于细菌繁殖创造良好环境[9]。有假说认为,在发情期从生殖道进入子宫的细菌能在发情后期受孕酮影响的子宫内繁殖[9]。Sandholm等认为大肠杆菌(Escherichiacoli,Ecoli)对子宫上皮细胞的感染力在发情后期的早期大大强于休情期。孕酮与E.coli之间的捆绑机制在细菌的移生中可能起着重要的作用[10]。即使在发生子宫积液腹部扩张时,子宫的囊性增生自身也不表现临床症状,除非发生细菌感染才可能发生子宫蓄脓[11]。多数学者认为犬子宫需通过孕酮、雌激素预处理,再继发细菌感染后才能发展成子宫蓄脓[9,11,12,13,14]。导致该病的细菌主要是大肠杆菌[15、16]，除此之外还有葡萄球菌、链球菌、假单胞菌属、变形杆菌属、气杆菌属、诺卡菌属等[9]。1.4生殖激素1.4.1孕酮子宫蓄脓多发于发情后期。母犬发情后，不论是否怀孕，卵巢上的*体都可持续两个月以上，*体长期或高水平的释放孕酮。而犬子宫内膜对孕酮的作用较为敏感，孕酮导致子宫内膜增生、子宫内腺体分泌和子宫肌层收缩减弱，导致内膜腺体产生大量的液体集聚在腺体腔中和子宫腔中，在这段期间就容易导致子宫蓄脓。另外，使用外源性孕酮以延迟或抑制发情时也可能会引发子宫蓄脓。
1.4.2雌激素雌激素可以增强孕酮对子宫的损害作用和加快子宫蓄脓的发展。雌激素是由卵巢的间质细胞产生,对子宫有多方面的直接作用,对孕酮有生理拮抗作用[17]。在发情前期，由生长卵泡产生的雌激素不断升高，直到排卵前高水平的雌激素促进垂体前叶释放LH，形成排卵的LH峰。排卵后迅速形成*体，并产生孕酮。其次，雌激素分泌过多，导致子宫内膜分泌相应增加，由于分泌液中含有大量的白细胞和蛋白质，白细胞支解后形成的脓液积于子宫内也可形成子宫蓄脓症。除此之外,子宫黏膜免疫抵抗力的下降也是导致子宫蓄脓发病起始的重要因素。乳铁蛋白是乳腺、黏膜上皮等组织非特异性免疫的重要组成部分,乳铁蛋白的表达与血液雌激素水平呈正相关,即在发情前期和发情期有较高的水平,在发情间期和乏情期浓度较低[18]。乳铁蛋白主要通过限制环境中可利用铁的量达到抑制细菌生长的目的,同时乳铁蛋白与细菌结合以破坏细菌膜。由于乳铁蛋白表达与血液雌激素水平呈正相关,发情间期机体雌激素的水平开始下降,所以此时是子宫由免疫力较高向免疫力降低的过渡时期;随着子宫抵抗力的降低,致病菌得以大量繁殖,使处于发情间期的犬极易发生子宫蓄脓。2临床症状与诊断2.1临床症状病犬出现腹胀、腹痛、昏睡、精神沉郁、食欲减退、多饮多尿、呕吐等严重的全身症状。不发热、白细胞数升高是该病的典型症状。开放型子宫蓄脓可从阴门排出大量脓性分泌物，呈灰色、*白色或红褐色，伴有腥臭气味，常污染外阴、尾根及飞节。闭合型子宫蓄脓表现为子宫颈完全闭合，阴门无脓性分泌物排出，腹围较大，呼吸、心跳加快，严重时呼吸困难，腹壁紧张，腹部皮下静脉怒张，喜卧。2.2实验室检查2.2.1血常规检查大多数子宫蓄脓犬都表现以幼稚型中性白细胞为主的白细胞增多症，胞核明显左移。WBC总数约为-/uL[19-22]。如出现严重的*血症时可从外周血涂片中观察到中*性的中性粒细胞。炎性子宫释放白细胞趋化性物质吸引大量的中性白细胞到炎性部位,后者导致骨髓的肥大和骨髓外组织形成。骨髓产生的成熟白细胞不能满足需要,只能释放不成熟的白细胞进入外周循环。骨髓和骨髓外生成组织持续几天能产生大量的白细胞,导致摘除子宫手术后WBC总数超过手术前。在许多子宫蓄脓犬可出现不同程度的贫血。实验研究表明贫血与骨髓的中*性抑制和红细胞进入子宫腔过多有关[1、23]。2.2.2血液生化检查多数的子宫蓄脓病例会出现中等程度的高蛋白血症,氮血症及胆固醇过高。2.2.3X射线检查子宫蓄脓的X射线影像特征为腹腔的后部出现密度均匀的管状结构。根据子宫内蓄脓的多少和子宫膨大的程度不同，X射线常表现不同的影像。当子宫高度充盈时，X射线影像表现为整个腹部均匀一致的亮斑；子宫中度充盈时，X射线影像上显示明显的管状子宫阴影；当子宫充盈较小时，X射线影像显示不明显[24]。2.2.4B超检查病犬取仰卧姿势，于腹部作纵向和横向断层扫描。闭锁型子宫蓄脓症时可见两侧子宫粗细比较均匀，形成两个以上囊型的包块，壁薄光滑，境界清楚，内容物无回声区。如果内容物细胞成分多，可见散在的团块或散点状强回声区。开放型子宫蓄脓症不易观察到液体的回声图像，如果炎症时间长，可见子宫壁增厚1～2倍，形成强反射回声。2.3诊断根据临床症状、实验室检查、X射线和B超诊断的结果可以综合判定。3治疗子宫蓄脓的常用治疗方法包括:外科手术治疗、药物治疗及支持疗法。大多数的病例最满意的治疗方法是卵巢子宫摘除术。支持疗法可用于手术前、中及手术后。但严重病例应该避免保守治疗,否则不仅不能改变临床症状,反而使病情加重。3.1手术治疗3.1.1手术摘除卵巢及蓄脓的子宫子宫卵巢摘除术是该病治疗最有效的方法。阿托品(0.05mg/kg体重i.m)麻醉前给药；丙泊酚(6mg/kg体重i.v)基础麻醉；异氟醚或安氟醚吸入麻醉。病犬仰卧保定,腹部常规消*,于耻骨前缘至脐部腹中线作8-15cm的切口,分层切开皮肤及各层组织打开腹腔,显露并牵引因积脓而膨大的子宫角至创外,钝性分离,撕断两侧卵巢悬韧带,结扎卵巢系膜并将其切断,使卵巢呈游离状态(即卵巢被摘除)。然后分离两侧子宫阔韧带,并将其集束结扎后切断,最后结扎子宫体,并对粗大的子宫动静脉双重结扎,将结扎的子宫体和子宫动静脉一同切断。这样,卵巢和蓄脓的子宫即被切除。清除骨盆腔子宫体残端,用碘酒消*后,作浆膜肌层缝合,将其断端包埋[25、26]。
3.1.2手术引流子宫内的脓汁对于开放型病例可通过子宫颈插入自流导尿管吸出子宫内容物。为降低子宫内容物黏性，可向子宫内灌注生理盐水，同时灌注抗生素溶液；对子宫颈闭锁的犬,可切开膨大的子宫颈插入导尿管引流浓汁；对严重的*血症病例,不适宜立即进行卵巢子宫摘除术。局部麻醉后,可在腹壁作小切口，牵出子宫角,将其与皮肤切口作袋状缝合,然后切开子宫角,以便子宫内容物自行引流至体外；体况尚好、子宫颈闭锁、子宫内容物多的病犬,可用16号注射针头，通过腹底壁穿刺排出子宫蓄脓,然后灌注生理盐水冲洗,再注入抗生素溶液，效果较好[27、28]。3.2药物治疗药物治疗主要用于开放型子宫蓄脓,不可用于闭锁型子宫蓄脓的母犬，否则可能导致子宫破裂，使子宫内容物流进腹腔。3.2.1激素疗法子宫蓄脓激素治疗包括雌二醇、孕酮、催产素、麦角新碱和前列腺素等。3.2.1.1雌二醇治疗子宫蓄脓雌激素可松弛子宫颈,增加子宫肌肉张力性收缩,促使子宫腔分泌物排出。雌激素也可增加子宫对细菌感染的抵抗力,但仅部分病例在使用雌二醇治疗后临床症状得到改善,多数病例在治疗过程中常因病情恶化而不得不进行手术治疗。3.2.1.2孕酮治疗子宫蓄脓据研究,给10只子宫蓄脓犬连续用孕酮(25mg/d)2周,3周内7/10的犬临床症状消除。有严重恶化迹象为1/10,最后两例采用外科手术摘除卵巢子宫。孕酮可治疗本病,在于其可引起卵巢的萎缩。但该药广泛用于病犬,尚需进一步研究。也有报道孕酮或孕酮的复合物治疗子宫蓄脓会导致病情恶化；且孕酮用于延迟或预防发情时可能会引发子宫蓄脓[13]。3.2.1.3催产素和麦角新碱治疗子宫蓄脓对开放型子宫蓄脓病例应用催产素和麦角新碱可增加子宫运动性,可促使子宫分泌物的排出。因为催产素或麦角新碱对经雌激素预处理后的子宫最敏感,故应用该药前必须用雌激素作预处理。研究表明每2d注射麦角新碱,每次0.2mg持续用药10d有较好的疗效[9]。3.2.1.4前列腺素治疗子宫蓄脓前列腺素能够促使子宫肌层收缩和抑制*体产生孕酮。推荐剂量为0.1mg/kg体重，肌肉注射，直至子宫内容物排出，连用5天。3.2.2全身药物治疗口服广谱抗生素或肌注、静注青霉素类,头饱类,氨基糖苷类抗生素,氟喹诺酮类，可抗全身感染,同时配合甲硝唑或替硝唑,口服或注射,效果更好。最好是利用实验室进行细菌分离、鉴定,以确定子宫蓄脓的致病菌,然后通过药敏试验对抗菌药物的临床治疗效果进行预测,筛选出敏感药物,进行针对性治疗,以便提高疗效和节省治疗费用。术前、术中、术后及时合理的补液,补糖,加Vc,地塞米松,ATP,CoA,5%碳酸氢钠,10%氯化钾,10%安钠加等以维持电解质平衡和解除自体中*,增加肾血流量,减少肾衰的发生,可提高治愈率。利尿药的合理应用可解除自体中*,对预防肾衰也非常重要。常用的利尿药如高渗葡萄糖溶液(10%-20%)、高渗甘露醇溶液(20%-25%)及速尿等[9]。3.2.3中药治疗子宫蓄脓倪艳[29]等人曾使用中医疗法治疗患子宫蓄脓的犬15例，最终治愈5例，治愈率为33.3%。采用当归10g、川芎5g、桃仁6g、炮姜5g、*参4g、穿山甲2g、山楂3g、益母草8g、炙甘草3g为末,加*酒5mL。投服或深部灌肠,2次/d，7d为一疗程,连续1周。蒋红红[30]等人将犬子宫蓄脓分为脾肾虚弱型和湿热下注型，分别使用带下汤加减、净带散、左归饮加减；龙胆泻肝汤加味、银翘知柏散以及蛇床子散煎水外用等方法结合治疗犬子宫蓄脓。以上方剂可兴奋子宫肌纤维，促进子宫收缩，活血化瘀，行经止痛，促使子宫内容物排出，但药效缓慢，疗效不明显，临床治愈率不高。另外采用中药进行辅助治疗时，应注意患犬是否有呕吐现象，对有呕吐现象的不能给于口服，否则会增加犬的呕吐反应。4小结目前的研究结果表明,犬子宫蓄脓多发生于年龄较大的犬，且随年龄增长,发病率有增高的趋势,老年处女犬更易发病。一年四季均可发病,尤以发情后期发病率最高。在此阶段子宫腺体增生,雌激素含量降低,孕酮含量增加,子宫免疫力下降等因素,有利于致病菌的生长和增殖,细菌的入侵导致子宫黏膜正常组织结构破坏。随着炎性分泌物的增加,如果子宫颈闭锁,则大量液体积聚于子宫腔内,从而导致子宫蓄脓,如果子宫颈开张,则通过阴门会不断有脓性分泌物排出。犬子宫蓄脓的常见的临床症状为,精神沉郁、食欲不振、腹围膨大、阴道有分泌物排出、多尿及多饮和呕吐等。多数情况下不发热，伴有WBC升高。血清生化指标提示,该病常并发肝、肾功能障碍。X光腹部平片在该病的诊断上有重要参考价值。治疗本病的最好方法是卵巢子宫切除术,可以有效防止复发。
参考文献[1]NoakesDE,DhaliwalGK,EnglandGCW.Cysticendometrialhyperplasia/pyometraindogs:areviewofthecausesandpathogenesis[J].JournalofReproductionandFertilitySupplement,,57:-.[2]ChastainCB,PancieraD,WatersC.Associationsbetweenage,parity,hormonaltherapyandbreed,andpyometrainFinnishdogs[J].SmallAnimEndocrinol,,9:8.[3]EgenvallA,HagmanR,BonnettBN,etal.BreedriskofpyometraininsureddogsinSweden[J].JVetInternMed,,15:-.[4]Miller-LieblD,Fayer-HoskenR,CaudleA,etal.Reproductivetractdiseasesthatcauseinfertilityinthebitch[J].VetMed,,89:-.[5]AroraN,SandfordJ,BrowningGF,etal.Amodelforcysticendometrialhyperplasia/pyometra