患者基本信息
小美（化名），女，32岁
主诉：停经3月余，阴道流血伴下腹不适20余天。
现病史：20余天前无明显诱因出现阴道流血，量较少，呈褐色，偶伴下腹针刺样不适，偶有恶心、呕吐不适，未在意。.7.10于外院查彩超提示宫腔下段及宫颈内可见一妊娠囊回声，囊内可见一胎儿形象，考虑宫颈妊娠，胎儿相当于妊娠约15周，建议住院手术治疗，门诊以“宫颈妊娠”收治入院。
月经史：LMP：年3月末（具体不详），平素月经不规律
孕产史：孕2产1，年剖一男活婴。
入院诊断
1.宫颈妊娠2.孕2产13.瘢痕子宫
入院检查
总HCG：IU/L
盆腔MRI示：1.宫颈妊娠伴胎盘植入首先考虑；2.宫腔内少量积血或积液（蛋白含量较高）。
MRI检查
三维阴超示：宫腔下段至宫颈管内单活胎（超声孕周14周4天，宫颈妊娠并胎盘植入待排），瘢痕子宫。
三维阴超检查
宫颈妊娠大出血风险极高，与患者及家属沟通治疗方案后于-07-13在局麻下行“双侧子宫动脉造影并化疗栓塞术”，并于-07-14全麻下行超声监视下宫颈妊娠组织钳刮术。手术顺利，术中出血少，未输血。术中发现胎盘植入。
双侧子宫动脉栓塞术
术后复查彩超提示子宫腔不均质回声，考虑胚物残留。
宫腔镜下胚物电切术
出院后嘱患者定期复查三维阴超及血HCG。至复查血总HCG5IU/L后再次收住院，于.08.19行宫腔镜宫腔胚物电切术，手术顺利，术中术后出血少。顺利出院。
月经恢复正常，月经第二天查激素水平
讨论
宫颈妊娠是一种特殊类型的罕见的异位妊娠，受精卵种植在宫颈内口以下的颈管黏膜内导致，大约次妊娠中可能发生1例。在所有异位妊娠中，宫颈妊娠所占比例＜1%。部分宫颈妊娠患者因为保守治疗中出现大出血，不得不切除子宫，使其丧失生育能力，严重时甚至危及患者生命。随着辅助生殖技术的广泛应用及二胎*策的放开，宫颈妊娠的发生率有上升的趋势。
宫颈妊娠的发生原因可能与以下因素相关：（1）子宫内膜损伤：各种宫腔操作，如清宫术、宫腔镜手术造成子宫内膜瘢痕形成、宫腔粘连等，使受精卵种植于宫颈管黏膜内。（2）内分泌系统失调：内分泌失调导致子宫内膜尚不具备着床容受性，受精卵在具有着床能力之前，就快速通过宫腔进入了宫颈管内。（3）宫腔形态改变：子宫发育不良或合并子宫肌瘤、子宫畸形等，干扰了受精卵在宫腔着床。（4）辅助生殖技术：可能与移植过多或母体的排异反应有关。
诊断标准
（1）临床症状：停经史或早孕反应，无痛性阴道出血，贫血及难以控制的阴道大量出血；（2）体格检查：宫颈膨大，宫颈外口扩张，内口紧闭，外观呈紫蓝色；在少见情况下，会观察到宫颈唇上有妊娠组织，这说明滋养层已侵袭进入宫颈间质；（3）妇科超声或者盆腔磁共振检查等。
治疗方法
1、药物保守治疗:甲氨蝶呤是治疗异位妊娠的药物治疗中的首选，可以全身用药和局部用药，包括超声引导下给药。局部用药：MTX小剂量局部注射同时联合米非司酮、中药口服后配合清宫术，可获得较好的治疗效果，但推荐用于孕12周内，血hCG低于10kU/L者。
2、保守手术治疗:（1）清宫术：宫颈妊娠在明确诊断后，常需联合药物、宫颈局部压迫填塞、环扎或双侧髂内动脉结扎、子宫动脉介入栓塞等方法后采用清宫术治疗。对于急性出血者，清宫术虽能够快速止血，但对宫腔操作技巧要求较高，术中大出血率高。对于病情稳定患者，可以行宫腔镜下清宫治疗。宫腔镜手术具有直视、无痛、微创的特点，可准确定位、清除妊娠组织，并电凝止血达到治疗的目的，保留了宫颈的完整性。（2）射频消融术：近年来应用于临床的微创治疗新技术，它通过自凝刀将射频治疗源准确定点地介入到人体的局部病变部位，通过热效应使局部病变组织蛋白发生凝固、坏死后再行清宫术，去除坏死组织。（3）经腹、腹腔镜或经阴道宫颈切开缝合术：可以在直视下切除妊娠，但因其创伤大、术后恢复慢，在临床治疗中应用较少。
3、根治疗法：目前此方法适用于孕周较大、无生育要求的患者。或者保守治疗失败后难以控制的大出血，继发失血性休克时，为挽救患者的生命行全子宫切除术。
总结
超声是目前早期诊断宫颈妊娠最直接有效的首选方法。宫颈妊娠的治疗方案应该个体化治疗，不同的治疗方法都有其优点和局限性，在临床诊疗过程中需要根据患者的妊娠周数、出血程度及生育状况等因素拟定个体化的治疗方案，各种治疗方法的联合使用成为宫颈妊娠的主要治疗手段，从而减少出血，最大程度上保留患者子宫。
参考文献：
1.*湛，白宇翔，漆洪波.美国胎儿影像指南（）解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，，31（7）：-.
2.王卫平，王南，彩色多普勒超声对宫颈妊娠的诊断价值［J］.实用妇科内分泌杂志，,3（14）：73-75.
文图：马中立编辑：王皓梵审核：封全灵本