大家早安，今天的文献速递，在我阅读时就像看一部谍战片一样，即惊悚又期待，希望主人公能顺利完成任务，同时更不希望造成任何伤亡。所幸结果如影片中一样完美，迫不及待地分享给大家。
怀孕妇女子宫颈肌瘤大出血的选择性栓塞
摘要：我们报告了一例20周的孕妇，她接受了宫颈肌瘤的栓塞，以结束危及生命的大出血。这是文献中首次报道的孕妇超选择性子宫肌瘤栓塞（UFE）的病例，尽管怀孕被认为是UFE的绝对禁忌症。这种罕见的病例表明，UFE可以在怀孕期间安全地进行，为母亲和孩子提供了极好的短期和长期临床结果。
妊娠被认为是UFE的绝对禁忌症，不仅是因为胎儿的辐射暴露，而且还因为异位栓塞胎盘会导致胎盘缺血和胎儿死亡的风险。在本病例报告中，我们描述了一位怀孕20周的孕妇因巨大宫颈肌瘤造成反复发作和无法控制的阴道出血。用超选择性插管和栓塞进行了成功治疗。
病例报告
一名40岁的女性因为7厘米的子宫颈肌瘤，因为月经出血很多咨询了妇科医生的第二意见。在妇科检查治疗期间，她发现意外地自然怀孕了。但由于肌瘤的大小，她被认为是高危妊娠。在头三个月，她在一个已经长到9厘米的宫颈肌瘤的影响下反复出现阴道出血。最初，可以保守治疗。然而，在第20周，她再次出现严重的阴道出血，并且患有低血容量休克的迹象。在输血和补充血容量稳定后，进行了超声检查，排除了胎盘异常或流产。此外，进行了MRI检查，以进一步研究（1）出血原因（如AVM，AVF，肌瘤排出，早产或其他），（2）解剖结构（即，确定胎盘和肌瘤的精确位置和边界）与（3）治疗方案有关，包括超选择性UFE的可能性（图1）。尽管阴道填塞卫生棉条，但无法实现止血。母亲的生命受到威胁，并且终止妊娠被认为是以胎儿为代价来挽救母亲的生命。由于患者强烈的继续妊娠的愿望，妇科医生寻求一种解决方案来保护子宫。双侧子宫动脉栓塞以止血，然后引产被认为是挽救母亲生命的一种选择，保留子宫以备将来怀孕。经过广泛讨论，我们提出了另一种治疗策略。由于子宫颈肌瘤的供血主要来自供给子宫的子宫动脉的近端单独分支，我们选择了可能的超选择性插管和宫颈肌瘤栓塞以止血，同时保留子宫并保持怀孕状态。为了了解可能对胎儿造成的辐射损伤，我们联系了荷兰国家健康与环境研究所（RijksInstituutvoorVolksgezondheidenMilieu，Bilthoven，荷兰）。据计算，在栓塞期间胎儿的估计吸收辐射剂量为40mGy，远低于mGy的剂量。国际放射防护委员会（ICRP）在他的年鉴中ICRP-60中指出，在孕龄的第16周和第25周之间，确定性影响包括精神发育迟滞和智商降低的风险。他们建议阈值剂量为mGy，对于更高的值，严重智力低下的风险为每mGy增加1％（线性模型）。随机风险（儿童期或成人期的癌症）假设为每mGy1.0-1.5％。根据荷兰的实验性治疗法，获得了父母的知情同意，医院董事会的批准以及来自医院的外部专家支持。
图1妊娠20周的矢状T2加权MR图像，9cm颈椎纤维（CF），胎儿（F）和用于止血的阴道填塞物（VP）
技术
介入手术是通过遵循标准的UAE方案开始的，该方案包含双侧股动脉入路和在子宫动脉中放置4FC2导管（TempoAquaC2，CordisCorporation，Miami，FL，USA），然后进行盆腔血管造影。两个子宫动脉的血管造影显示富血管性子宫颈肌瘤（图2A）。通常在产后出血的情况下，我们将使用明胶海绵（Spongostan，EthiconInc.，Somerville，NJ，USA）暂时阻塞子宫动脉以止血。但是在这种保持持续怀孕的情况下，我们不得不确保子宫动脉的通畅，并选择性地将导管插入宫颈肌瘤迂曲的供血血管。我们采用同轴微导管插管方法：微导丝（Synchro0.incm，BostonScientific，Natick，MA，USA）和90°弯曲微导管（ProwlerJ，Codman，Raynham，MA，USA），随后用um微球进行目标栓塞（Embozene）。为了排除栓塞进入子宫动脉的任何可能性以及在使用微球的栓塞程序结束时胎盘的非靶栓塞，我们决定使用三个Helical2??40mm钢圈和一个MiniComplex2??20mm钢圈（CodmanTrufillDCSOrbit可脱弹簧圈，Johnson＆Johnson，Boston，MA，USA）（图2B）栓塞在宫颈动脉近端附近。栓塞后血管造影显示完全去血管化的宫颈肌瘤（图2C），而子宫动脉及其分支到胎盘和子宫的血管化仍然是通畅的（图2D）。手术时间为3.5小时，透视时间为55分29秒，并且计时DAP为,mGycm2。使用蒙特卡罗方法，使用计算机程序PCXMC计算胎儿剂量为40mGy。
图2A在怀孕期间手动注射造影剂后的数字减影血管造影（DSA）图像，其中9cm的子宫颈肌瘤位于两个位于子宫动脉中的C2导管尖端之间。子宫动脉血管造影显示子宫肌瘤和20周胎儿的胎盘。B右侧放大斜位DSA引导微导管超选择插管到子宫颈肌瘤的供血动脉。然后用2ccEmbozene微球安全栓塞。C放大的倾斜DSA图像描绘了使用Synchro0.微导丝配合微导管（ProwlerPlusJ形）进行左侧宫颈肌瘤供血血管的超选择性插管。D使用微球和微钢圈双侧超选择性栓塞宫颈肌瘤术后手动注射造影剂后的DSA图像，所有子宫颈动脉分支血管丛闭塞，并保留了供血子宫（U）的子宫动脉分支通畅
围手术期和手术后的随访
在栓塞后立即停止阴道出血，患者在3天后出院。怀孕38周后，一名完全健康的男婴在年11月4日由一个简单的剖腹产手术分娩。新生儿体重克，APGAR评分为10/10，体格检查无异常。胎盘中未发现由于可能的非靶向栓塞或其他原因造成的梗塞区域。新生儿大脑的超声检查是正常的，即脑室系统的解剖结构正常，血流正常以及正常分布和分化的白质和灰质。在产褥期或哺乳期间没有并发症。母亲在剖腹产后第四天出院。在分娩后2个月，获得随访MRI，显示子宫恢复和几乎完全的宫颈肌瘤梗塞（图3）。直到今天，3年后，根据他的年龄，孩子发育正常，具有良好的身体状况，没有任何心理社会问题。
图3剖宫产术后2个月注射钆类药物后的T1加权磁共振成像。妊娠期间超选择性UFE几乎完全梗塞的子宫颈纤维瘤（CF）已经缩小，仍然可见，没有强化。子宫已经恢复。
讨论
这个值得注意的病例说明了超选择性肌瘤栓塞对于阻止孕妇危及生命的出血的有效性。这个病例表明，在这种情况下，UFE可以在怀孕期间安全地进行，为母亲和孩子提供了极好的临床结果。在当时情况下，栓塞是保留子宫和保持妊娠完整的唯一可能的治疗方法。任何替代（手术）治疗都会损害子宫，胎儿或两者。由于这些替代手术治疗的预后是如此无法令人接受，我们不得不冒着胎盘、子宫和胎儿的缺血和辐射损伤的风险，试图来栓塞出血，并尽可能保留完整怀孕的子宫。
自20世纪90年代初UFE开始以来，UFE的适应症已经在稳定地逐步扩展，并得到了大量临床证据的支持。尽管UFE在妊娠期间仍然是禁忌症，但这一特殊病例报告表明，UFE可以在妊娠期间阻止与肌瘤相关的危及生命的大量出血，为母亲和孩子提供良好的结局。
原文：
LohlePNM,BoekkooiPF,FiedeldeijCA,BerdenHJJM,deJongW,ReekersJA,etal.SelectiveEmbolisationofaHeavilyBleedingCervicalFibroidinaPregnantWoman.CardiovascInterventRadiol.Dec;38(6):–53.
译者述评：
看这篇文章，我看到的不仅是技术的进步带来的治疗方式的改变，更看到了医生为了特殊患者安全有效治疗付出的超乎寻找的努力，过程是让我紧张和揪心的，结果是让人无限欣慰和欢喜的。
感谢介入技术，保住了母子两人的生命和健康，并让一个如此棘手的40岁高龄孕妇得到了母子平安的完美结局。
感谢我们的荷兰同行，他们的勇敢和负责，为全世界的此类患者治疗提供了极其珍贵和难得的成功经验。
希望对大家有所帮助
（医院介入科靳勇编译）
译者简介：
靳勇国务院*府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产*员、苏州市卫生系统优秀共产*员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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