一般情况：患者，女，34岁，结婚4年，身高cm，体重68kg，孕5产0，性生活正常，均自然怀孕。
不良孕史：G1：年7月生化妊娠1次。G2：于年12月发现怀孕，阴道反复出血，量少，无腹痛，超声提示胎盘距宫颈内口约2cm，口服地屈孕酮片及肌注*体酮，妊娠70多天意外跌倒后自然流产，行清宫术。G3：于年7月发现怀孕，孕50天左右超声提示，胎心胎芽均正常，后妊娠反应消失，再行超声提示胎停，孕囊提示孕56天左右，行清宫术，术后第一天超声示：右腓肠肌深静脉血栓形成。G4：年1月发现怀孕，阴道间断出血，量少，色暗，口服地屈孕酮片及肌注*体酮，于孕60天左右超声检查提示胎停，行清宫术，同年3月份开始系统检查。G5：年3月发现怀孕，孕前2个月口服赛能、环孢素、美卓乐、拜阿司匹林、注射低分子肝素，孕后多次超声提示空囊，口服米非司酮、米索前列醇后胚胎组织排出。以上5次均未做胚胎染色体检查。
既往史：否认肝炎、结核传染病史。否认药物及食物过敏史。第一次出现不良妊娠时，正好父亲因心肌梗塞去世，情绪不佳，长期处于悲伤、抑郁和焦虑状态中。
风湿免疫相关症状：未发现。
个人史：无烟酒等不良嗜好。
月经史：12岁初潮，13岁开始有痛经，5-6天/30天，月经规律，经量可。
手术史：行清宫术3次。
婚育史：结婚4年，G5P0L4，自然流产1次，不良妊娠4次，性生活正常，均自然怀孕。
家族史：祖母、姑母均有痛经史，父亲因心肌梗塞去世，母亲患高血压，余无异常。
配偶情况：正常形态精子2.4%(正常≧4%)，异常形态精子97.6%，液化时间60min。精子DNA碎片：没有DNA碎片的精子：大晕环63%+中晕环23%=86%,带DNA碎片的精子：小晕环10%+不带晕环4%+退化的精子0%=14%(正常参考范围20%)
既往治疗方案：因子宫腺肌症行6个月GnRH(促性腺激素释放激素)治疗(年5月20日打达菲林第一针，子宫大小84x90x82mm，打达菲林4针后年10月4日复查超声子宫大小83x60x73mm)；曾接受抗凝，调节免疫等保胎治疗。
一般项目：血常规、尿常规、肝肾功能、传染病八项均正常。
染色体：夫妻双方核型分析未见明显异常(胚胎组织染色体未查)。
内分泌：甲功五项正常，性激素六项正常。
感染(年3月9日怀孕时)：C反应蛋白定量：0.06mg/L。
生殖：阴超(-05-18)：子宫长径84mm，前后径90mm，横径82mm，增大呈球状，肌层弥漫性明显增厚、增强，呈分布不均的颗粒状，后壁内膜条状，均匀高回声。左侧子宫动脉：Vmax：0.63m/s，PI:1.34,RI:0.70,S/D:3.30，右侧子宫动脉：Vmax：0.70m/s，PI:1.15,RI:0.55,S/D:2.77(宫腔镜未查)提示：1.子宫增大，考虑子宫腺肌症，2.双侧子宫动脉PI略低。
肿瘤标志物：年3月的糖类抗原CA↑：.40U/ml(正常范围35),α肿瘤坏死因子↑：10.8pg/ml(正常范围8.1)；年2月的CA↑：.29U/ml(正常范围35)；年3月怀孕时查肿瘤坏死因子-α：0.89pg/ml(正常范围0.1-2.3)。
免疫：年3月：抗核抗体谱：阴性，生殖免疫六项：阴性。抗心磷脂抗体：阴性，非典型抗磷脂抗体未查。免疫球蛋白G↑:16.54g/L(正常范围7-16)，补体4↑:0.74g/L(正常范围0.17-0.48)，白介素2受体:U/ml；总T淋巴细胞数：.0M/L，总B淋巴细胞数：.9M/L，抑制/细胞*性T细胞数↑：.0M/L(正常范围-)，NK细胞数：M/L，NK细胞数%：13%。年10月：封闭抗体：CD3:1.26,CD3+CD4+:－0.56,CD3+CD8+:1.96；年3月11日(孕时)：Th1/Th2细胞因子：白介素-6↓:0.90pg/ml(正常范围1.18-5.3)。
凝血及血栓：年3月：D-二聚体：0.4ug/ml(正常范围0-1)。同型半胱氨酸↑：16.9umol/L(正常范围0-15);叶酸代谢基因未查。年3月9日(怀孕时)：纤维蛋白原↓：1.97g/L(正常2-4)，D-二聚体：0.26μg/ml(正常0-0.5)。
诊断诊断:①复发性流产；②易栓症；③高同型半胱氨酸血症；④同种免疫异常；⑤焦虑抑郁症；⑥子宫腺肌症
待讨论1.子宫腺肌症如何进一步处理？
2.患者的心理障碍如何克服？
3.积极治疗为何失败？
讨论1.祝卓宏(心理科主任医师)：
通过详细询问病程，剖析患者的心理，寻找创伤原因，压力、心理创伤会引起睡眠障碍和内分泌失常，进而影响正常妊娠，引发流产。患者采取忙碌的工作来忘却逃避伤痛事件，大脑创伤记忆会影响内分泌、情绪产生创伤记忆，创伤不能用逃避的方式来面对，逃避只能解决暂时的心理痛苦，而要用和解面对的方式，创伤才会痊愈，积极面对，心理暗示，用想象美好的画面，有意识的想象未来宝宝的样子，和未来宝宝的对话，以此和孩子产生联系，不要有意识的压抑自己，反而会轻松起来，达到阴阳平衡的状态。
2.蔡珠华(妇产科主任医师)：
根据病史，应高度怀孕产科抗磷脂综合征，按诊断标准，很多患者不能确诊抗磷脂综合征，但临床上给很多不良妊娠患者按抗磷脂综合征治疗后，预后良好，这些患者检查新型抗磷脂抗体，有60%的患者为阳性，所以建议患者进一步做新型抗磷脂抗体检测，结合患者多次不良妊娠史加血栓史，无论结果是否阳性，下次保胎均需按照抗磷脂综合征治疗。至于第五次妊娠给予免疫、凝血等相关治疗后，为什么还是失败，从孕早期HCG上涨的情况，还是建议加用免疫球蛋白、肿瘤坏死因子抑制剂。总之，①免疫方面，可按照抗磷脂综合征给予治疗；②子宫腺肌病，与反复不良妊娠互为因果，迄今为止，子宫腺肌症的病因不明确，现在有两种学说，一是子宫内膜结合带组织损伤、修复学说，二是子宫内膜炎症刺激学说。子宫腺肌症是性激素依赖性，与炎症刺激相关，此类患者的血清肿瘤坏死因子多正常或轻度升高，而腹水的肿瘤坏死因子，子宫腔局部细胞炎症介质较高，内膜局部的雌激素受体、孕激素受体失调；③高同型半胱氨酸血症：代表细胞线粒体代谢受阻，进一步发展全身炎症细胞分化异常。最后总结十六字方针：全面检查、综合治疗、严密监控、个体治疗，完善相关辅助检查(新型抗磷脂抗体、25-羟VD、胰岛素释放试验、盆腔磁共振等)，然后给予综合治疗，孕早期，严密监控激素水平，个体化治疗。
3.王宽婷(风湿免疫科主任医师)：
病人反复不良妊娠是多因素的，有心理因素、免疫因素、子宫腺肌症、男方因素、高同型半胱氨酸血症。心理不健康间接会引起躯体疾病。结合血栓史，虽然典型抗磷脂抗体阴性，但临床上支持抗磷脂综合征诊断，第五次经过免疫、凝血治疗仍旧不成功，考虑主要与子宫腺肌症及免疫因素有关，子宫腺肌症的炎症刺激，糖类抗原增高也提示免疫方面不正常。治疗上，同一蔡教授的意见，完善新型抗磷脂抗体的检查，给予抗TNF生物制剂治疗。
4.张慧君(风湿免疫科主任医师)：
建议规范诊断，抗磷脂综合征的诊断依据不足，应该完善非典型抗磷脂抗体及易栓组合检查，诊断应严谨。患者反复不良妊娠肯定有免疫因素参与，子宫腺肌症也许是根本原因，建议下次保胎治疗，给予肿瘤坏死因子抑制剂，进一步治疗子宫腺肌症的同时，给予免疫针对性用药。
5.熊丽桂(风湿免疫科副主任医师)：
建议用抗TNF抑制剂，主要从两个方面考虑，一是子宫腺肌症的发病有TNF-α的参与，二是临床反复不良妊娠的病例中，免疫因素占50%-60%。至于什么时候用抗TNF制剂，应在控制重度子宫腺肌症的同时，用上TNF-α抑制剂，孕早期HCG上升不良时，应及时给予TNF-α抑制剂。另外，需监测患者的卵泡发育、男方精子质量。
6.刘湘源(风湿免疫科主任医师)：
子宫腺肌症患者是否提议经期使用抗生素？是否可以使用射频消融、伽马刀等手术治疗？
7.王海燕(生殖科主任医师)：
对于有生育要求的患者不建议使用手术治疗，针对这例子宫腺肌症患者，倾向做试管婴儿，因为自然受孕的时机不好控制，即使用6个月的长效的促性腺激素释放激素激动剂使子宫恢复缩小至6厘米左右，但自然受孕不一定能抓住机遇赶紧怀孕，否则子宫再次增大，丧失机会。建议在移植前三个月开始应用羟氯喹及阿司匹林治疗，当药物在体内达到有效浓度后，再准备移植；移植准备周期考虑应用TNF-α抑制剂和丙种球蛋白。
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